[上接《肝門膽管癌的診治》（上）]

　　澤納特（Sewnath）等認為，術前引流至少4～6周肝功能才能完全恢複，這顯然影響對原發病治療的及時性，所以時間以2～4周為宜。即使血清膽紅素水平下降緩慢，但白蛋白和轉氨酶等肝功能指標明顯改善，仍可積極手術，否則需要延長等待時間。

術前對腫瘤可切除性的評估

　　CT和MRI是臨床上評估肝門部膽管癌分期分型的主要手段，對可切除性評價的準確率已接近90%。

　　螺旋CT對肝門膽管癌的定性診斷準確率達93.5%，對門靜脈浸潤和膽管浸潤的準確率為86%和84%，對肝動脈浸潤和淋巴結轉移的準確率為93%和84%，對腫瘤不可切除預計的準確率為85%～100%，對可切除預計準確率為50%～71%。

　　磁共振胰膽管成像（MRCP）分型與手術分型的一致性達97%，對膽管梗阻性疾病的定性診斷準確率為90.2%，定位準確率達100%。

　　三維快速梯度回波T1加權磁共振成像序列（3D-VIBE）還可將腫瘤能否切除的陽性預測值和準確性從二維 T1加權的64%和71%提高至84.2%和90.3%。

　　18F-脫氧葡萄糖正電子發射體層攝影（FDG-PET）對淋巴結轉移的診斷準確性達86%，明顯高於CT的50%，並能夠發現70%的遠處轉移（腹膜種植、肺轉移）。

術前肝功能的評估

　　目前肝功能尚缺乏公認的精確評估係統，臨床最常用的是Child-Pugh分級，但不能準確預測並發症發生率和死亡率。

　　終末期肝病模型（MELD）評分雖優於前者，但也不能評價肝髒的儲備功能。吲哚菁綠（ICG）15 min清除率是目前評估肝髒儲備功能的常用方法，可以預判術後發生肝功能衰竭的風險和死亡率。

　　氨基比林試驗和苯丙氨酸試驗可以排除肝髒血流量的影響，較ICG清除率能更精確地評估肝髒儲備功能。

　　術前測定殘肝體積和評估肝髒儲備功能可以預先判斷保留側肝髒是否能耐受手術的打擊。目前，計算殘肝體積最精確的手段是利用Hepavision軟件將肝髒螺旋CT的圖像進行三維重建。這種技術通過建立肝髒模型，包括肝內血管及膽管走行，模擬肝葉切除平麵與血管切除範圍，從而在手術開始前設計出最適手術方案及手術路徑，大大減少了術中不必要肝髒組織的切除。

手術切除方法的選擇和技術細節

　　對於肝門膽管癌的手術方式，應該考慮結合比斯毛特-科萊特（Bismuth-corlette）分型、布盧姆加特（Blumgart）的T分期、患者的肝功能狀況和全身情況來綜合考慮，作出合理的選擇。既要確保手術的徹底和有效，達到R0根治，又要保證手術的安全，降低圍手術期並發症的發生率和死亡率。

　　目前，大家對肝門膽管癌患者的手術方式已基本形成了共識，對Bismuth分型為Ⅰ型者行局部腫瘤切除+肝十二指腸韌帶骨骼化清掃，對Ⅱ型應給予局部腫瘤切除+尾狀葉切除+區域淋巴清掃，Ⅲ型可接受局部腫瘤切除加肝尾葉切除和肝右葉（Ⅲa）或左葉（Ⅲb）切除，而Ⅳ型患者的根治切除率低，對無法根治者可選擇膽道內、外引流手術或肝移植手術。

　　術中在保證切緣陰性的前提下，盡量保留殘肝的體積，精細處理肝內管道，盡量不阻斷保留側肝髒血管，避免剩餘肝髒創麵對攏縫合，保證剩餘肝髒靜脈回流通暢，以減少手術對殘肝功能的打擊，這是提高圍手術期安全性和療效的重要因素。

　　同時，可采用肝中裂劈開以利於顯露Ⅱ級膽管分支開口，從而提高根治性切除率，減少肝髒切除比例，提高手術安全性。肝中裂劈開也有助於尾狀葉的安全切除。