病曆簡介

　　患者男性，63歲，主訴皮膚鞏膜黃染伴反複發熱半月，無腹痛，無消瘦，無嘔吐，無黑便。

入院後檢查

　　肝功能檢查 丙氨酸轉氨酶（ALT） 104 U/L，門冬氨酸轉氨酶（AST） 86 U/L，總膽紅素 212 μmol/L，直接膽紅素 116 μmol/L，堿性磷酸酶（AKP） 353 U/L，穀氨酰轉肽酶（γ-GT） 116 U/L。

　　腫瘤標誌物檢查 甲胎蛋白（AFP） 2.4 ng/ml，癌胚抗原（CEA） 5.38 ng/ml，癌抗原199（CA199） 626 U/ml，癌抗原125（CA125）12.7 U/ml。

　　影像學檢查 CT示肝門部膽管梗阻致肝內膽管明顯擴張，膽囊壁增厚，膽囊多發結石，膽總管上段結石，門脈左支擴張，右支累及的可能性大（圖1）。磁共振成像（MRI）示肝門區結構紊亂，肝門膽管顯示不清，肝內膽管明顯擴張，左右肝管分離（圖2、3），肝門區占位可能性大，膽囊多發結石，膽囊炎，膽總管擴張伴多發結石。

   圖1 腫瘤累及門靜脈右支（箭頭所示）

   圖2 MRI冠狀麵示左右肝管

   圖3 MRI合成圖像示左右肝管分離

   圖4 切除的右半肝標本

診斷

　　Ⅵ型肝門膽管癌，ⅢA期[T3N0M0，美國癌症聯合會（AJCC）第7版]

　　治療及術後病理

　　擬對患者行右半肝切除+肝門膽管癌根治術+膽總管切開取石+左肝管空腸Roux-en-Y吻合術。

　　術前給予患者左肝管經皮肝穿刺膽道造影和引流（PTCD）2周後，患者黃疸消失，肝功能正常，但出現高熱，最高39.5℃。膽汁培養見綠膿杆菌及鮑曼不動杆菌。再次CT檢查未見明顯肝膿腫，右肝內膽管輕度擴張而無法行選擇性PTCD。多次請感染科會診後，先後予以環丙沙星、亞胺培南等抗感染處理後未見明顯好轉。遂剖腹探查，見腫瘤直徑4 cm，位於肝門、左右肝管彙合處，侵犯門靜脈右支、右肝動脈；12a、12p、12b組淋巴結腫大；膽囊大小為7 cm×6 cm×3 cm，充滿結石，膽總管直徑為0.6 cm，其下端可見直徑為0.3 cm的結石數枚，右肝內膽管見多處膿性膽汁。

　　病理檢查示膽管細胞癌Ⅱ級（多枚結節，最大直徑為1～3 cm），伴衛星灶；第6組淋巴結（1/2枚）和第8組淋巴結（1/2枚）見癌組織轉移，切緣陰性。免疫組化示膽管細胞腫瘤P53(-)，ki67(+)，CK(+++)，CK20(-)，CK19(+++)，CEA(+)，TopoⅡ(+)，P-gp(-)，Kras(-)，HER2(++)。術後分期為ⅢB期（T3N1M0， AJCC第7版）。

MDT討論薈萃

　　·肝門膽管癌的術前診斷依賴於影像學資料中的間接征象，常隻看到梗阻以上膽道擴張而無法明確腫塊大小和浸潤範圍。本例患者的CT和MRI均未見明顯腫塊，CT肝動脈造影（CTA）上可見門靜脈右支浸潤可能性大，T分期符合T3；未發現有明顯的淋巴結腫大，N分期符合N0；加行胸片檢查等均未發現有遠處轉移征象，M分期為M0。根據AJCC第7版分期原則，本例肝門膽管癌的TNM分期為T3N0M0，屬ⅢA期。

　　·本例肝門膽管癌術前未發現不可切除的征象（如腫塊浸及雙側二級膽管，或浸潤門靜脈主幹或雙側分支，或浸潤一側二級膽管和對側門靜脈或肝動脈），也未發現腹主動脈旁淋巴結轉移和遠處轉移。因此，盡管分期較晚，但手術仍較順利，整塊切除了包括右半肝在內的腫瘤，並清掃至第2站淋巴結，實現了肝門膽管癌的R0根治性切除。

　　·患者術前出現嚴重的肝內感染征象，經過感染科會診運用多種抗生素無明顯效果，欲行PTCD來引流右側肝內膽管，但未找到足夠擴張的膽管，此時行聯合肝葉切除根治術的風險極大。而如果不手術，則同樣麵臨感染繼續加重的可能，故果斷行手術探查。

　　·手術和術後病理顯示腫瘤侵犯門靜脈右支，T分期符合T3；第6和第8組淋巴結各有1枚轉移，N分期符合N1；術中未發現肝髒及腹膜等有轉移結節，M分期符合M0。因此術後分期為T3N1M0，屬ⅢB期。

　　·根據美國國立綜合癌症網絡（NCCN）的膽囊癌治療指南，接受R0切除的ⅢB期肝門膽管癌術後可選擇：①氟尿嘧啶為基礎的化放療；②氟尿嘧啶或吉西他濱為基礎的化療。對本例患者選用的是吉西他濱1.4 g，d1、8、15，加奧沙利鉑0.2 g，d1、15的化療方案。

　　·肝門膽管癌接受R0切除後，兩年中應每6個月隨訪1次，內容應包括肝腎功能、CT/MRI、胸片和腫瘤生物標誌物檢查。

小結

　　肝門膽管癌以切除率、生存率低為特點，長期以來療效未得到顯著提高。本例患者作為Ⅵ型肝門膽管癌的晚期病例，其診治過程體現了多學科合作的原則。我們依據相應的指南製定了個體化治療方案：放射科的影像學資料較準確地對病變的性質和範圍及可切除性作了評估；術前由介入科醫師實施PTCD減黃；感染科醫師反複調整抗生素；外科醫師在全麵分析病情和綜合評估效益風險比之後果斷手術，順利地實施了聯合右半肝切除的肝門膽管癌R0根治手術；術後病理科醫師對病變性質和分期進行再次評估後，由腫瘤科醫師製定詳盡的化療方案。

■述評

　　肝門膽管癌的根治依賴於精準的綜合評估

　　診治現狀

　　肝門膽管癌的發病率呈逐年增高趨勢，約占全部肝外膽管癌的58%～75%，未接受規範治療者確診後的生存率僅為6個月～1年。20年來，外科醫生一直致力於提高該病的手術切除率、擴大手術切除範圍，試圖通過根治性手術來提高療效，雖然國內外的手術切除率由10%上升至54.3%～83.3%，根治性切除率提高到了30%～50%，但患者5年生存率僅10%～45%，中位生存期僅12～24個月，總體療效仍不令人滿意。

　　術前減黃的指征和意義

　　長期以來，學術界對術前減黃的利弊、引流方式及引流時間存有較多爭議。術前減黃可改善患者的肝功能和全身狀況，提高手術的耐受性，降低肝葉切除後肝功能衰竭的發生率，但並不能降低術後圍手術期死亡率，同時也會增加膽道感染的可能，且存在出血、膽漏等並發症。納吉諾（Nagino）對177例肝門膽管癌患者術前行PTCD，使手術切除率及根治性切除率分別達到80%和61%，其中有100例接受聯合尾狀葉切除及不同範圍的肝葉切除，而手術死亡率及住院死亡率隻有6%和9%。因此，對於Ⅲ型和Ⅳ型肝門膽管癌，若總膽紅素＞256 μmol/L，黃疸時間>4周，且需行半肝以上切除，或術前存在難以控製的膽道感染，應行PTCD。一般至少應引流保留側肝髒膽管，以降低術後肝功能衰竭的發生率。

[未完待續，下接《肝門膽管癌的診治》（下）]