國內對宮頸癌篩查方法的探索

　　宮頸細胞的上皮內瘤樣病變（CIN）通常較宮頸癌的發生早數年。CIN的早期篩查和有效的治療可避免宮頸癌的發生。盡管上世紀末，分子生物學和計算機技術的進步掀起了其他宮頸癌篩查技術發展的浪潮，但巴氏塗片依然是國內半個多世紀以來臨床上常規使用的唯一的篩查技術。

　　自1998年起，以中國醫學科學院腫瘤研究所為首，全國十多家醫院參與的研究團隊經大樣本多中心人群宮頸癌篩查試驗研究，將細胞學的兩種革新技術Thinprep和SurePath （原名Autocyte）薄層液基細胞學（LBC）、針對宮頸癌病因學檢測的人乳頭狀瘤病毒（HPV） DNA雜交捕獲檢測技術（HC2）及在欠發達地區使用的醋酸或碘染色肉眼觀察（VIA或VILI）首次進行臨床準確性評價後引入國內宮頸癌的篩查。

　　3萬多人的人群研究科學地證明，高危型HPV DNA檢測和LBC是最有效的宮頸癌篩查手段，VIA或VILI是欠發達地區宮頸癌初篩的替代手段，且首次提出HPV DNA檢測由於其高敏感度和高重複性，可用於人群宮頸癌初篩。《柳葉刀·腫瘤學》（Lancet Oncol）發表的述評稱中國的這項研究進一步確認了一生中1次或數次HPV篩查檢測是發展中國家宮頸癌二級預防的可行辦法，WHO國際癌症研究機構評價該項研究為HPV DNA檢測在中國乃至其他發展中國家作為宮頸癌篩查方法的準確性和可行性提供了強有力的循證醫學證據。

　　為縮小發達國家和發展中國家宮頸癌防治方麵的差距，中國研究團隊在比爾·蓋茨基金資助下開展了曆時5年（2003~2008年）的全球多中心宮頸癌防治與快速篩查技術合作研究（論文發表於Lancet Oncol），其簡單、快速、準確、安全且成本較低的生化檢測技術（careHPV）是該領域重要的突破。目前，研究中為發展中國家量身定做的careHPV檢測技術已完成臨床注冊試驗，正待中國國家食品藥品監督管理局（SFDA）批準，其試劑生產基地已在深圳建成，以供應全球。

　　最近上市的一種HPV定性檢測係統（Cobas®4800）通過PCR和核酸雜交技術擴增靶點DNA，可同時檢測14種高危HPV和特異性鑒別高風險HPV 16和HPV 18亞型。該方法有助於醫生更好地區分HPV感染者的近期和遠期風險，判斷是否需立即予以臨床處理，合理治療或隨訪。目前正探索一種新型HPV采樣卡（FTA Elute Cartriage）與現有HPV檢測技術聯合篩查模式，基於固體介質采樣，方便樣本貯存運輸，為我國大規模人群篩查提供了新契機。宮頸癌篩查方法學的不斷突破，尤其是各種新型HPV篩查方法研發的不斷成功，開創了宮頸癌防治史上前所未有的新局麵。

　　宮頸癌早診早治實踐的經驗與問題

　　宮頸癌病因清楚，早期發現及早期治療技術成熟，且有多種方案供經濟發展水平不同的地區使用，具有良好的控製前景。WHO建議在全球範圍內開展宮頸癌的篩查及早診早治，且認為宮頸癌的防治工作較少依賴資源的充足程度，而主要取決於政府態度及醫療衛生組織的有效性。目前，多數國家已將適齡婦女的宮頸癌篩查納入醫療保障，使宮頸癌的發病率與死亡率大幅下降。

　　流行病學資料顯示，發達國家開展的有組織的、以細胞學和HPV檢查方法為主的宮頸癌篩查計劃已顯著降低了宮頸癌的發病率和死亡率，這已達成共識。但迄今為止，發展中國家仍未實現對廣大適齡婦女進行規範的宮頸癌前病變篩查服務。這主要是因為許多發展中國家醫療與健康公平性普遍失衡，為數不多的醫療資源往往服務於少數人，國際上還將晚期宮頸癌及由此所致的死亡視為醫療可及性和健康公平性失效的指標。因此，優先實行宮頸癌防治的公共衛生措施反映了政府與社會對女性尤其是中年婦女社會作用的重視和肯定，也折射出一個國家與社會的文明與進步。

　　目前，我國已開始逐步探索全國範圍的宮頸癌篩查項目。2005年，國家在山西省襄垣縣和深圳市分別建立了宮頸癌防治的農村和城市示範基地，積極探索適合我國國情的宮頸癌防治實踐經驗。2006~2009年，通過中央財政轉移支付地方的形式開展農村婦女宮頸癌篩查與早診早治試點工作，逐漸擴大至全國31個省市的43個項目點。2009~2011年，國家啟動了公共衛生重大專項——農村婦女“兩癌檢查”，宮頸癌篩查覆蓋 221個縣1000萬婦女。宮頸癌的防治工作在國內受到了政府和大眾前所未有的重視，此舉得到了國際社會的高度讚揚。

　　然而，如何解決幾億適齡女性的宮頸癌篩查依然是最大的難題。我們應該從服務能力與需求雙方出發，探討將宮頸癌篩查及早診早治方案納入國家醫療保障體係籌資方案的可行性，為我國衛生決策者在不同地區開展新的宮頸癌防控項目提供經濟學角度的證據，盡早建立適宜我國國情的全國性宮頸癌防治計劃。

　　全麵預防宮頸癌的前景

　　運用安全有效的HPV疫苗是從根本上阻斷HPV病毒傳播、預防宮頸癌最有效的措施。

　　2006年，兩種宮頸癌HPV預防性疫苗已在國外研製成功並在140多個國家和地區使用（包括中國台灣、香港和澳門），但由於多種原因至今仍然沒有獲準在中國大陸使用。宮頸癌預防性疫苗的問世在人類抗癌道路上無疑具有裏程碑式意義。

　　從2007 年開始，所有在WHO成員國召開的區域會議均在討論HPV疫苗已上市的背景下宮頸癌的控製前景。所有成員國一致認為，要減輕宮頸癌的疾病負擔，需要通過加大宮頸癌篩查工作力度、改善治療和監測手段，並在可能的地區引入HPV疫苗。動員一切可能調動的資源，讓發展中國家盡快共享宮頸癌疫苗這一人類科學進步的成果，宮頸癌也將由此成為人類通過注射疫苗、篩查和早診早治等綜合措施來預防以至消除的首個惡性腫瘤。

　　該指南凝集了25個學術機構近100位學者知識的結晶，指南中起始年齡的推遲和篩查間隔的延長將減少婦女終生接受篩查的次數，避免許多不必要的複查和治療，將節約大量醫療費用。由於HPV疫苗2006年才開始應用，接種疫苗後女性的篩查建議與普通婦女暫無區別。我國衛生部疾病預防控製局委托中國癌症基金會曾在2004年以宮頸癌為範本製訂了我國9種主要惡性腫瘤的篩查指南。新一輪更大規模的篩查計劃在國家醫改重大專項的支持下即將開始，在篩查起始年齡、初篩與隨診方法、篩查間隔、終止年齡等方麵應及時修訂，以便盡早推出適宜我國國情的並得到各界一致公認的全國性宮頸癌篩查與防治新指南。 ——喬友林