病曆簡介

　　患者，男性，66歲。 既往一般狀況可，本次因“進食後胸部疼痛一月餘”於 2011年8月至當地醫院接受胃鏡檢查，距門齒37~41 cm處食管下段後壁見不規則增生性占位，伴潰瘍，活檢易出血。活檢病理切片經會診考慮：食管小細胞惡性腫瘤。免疫組化：CK（弱+），P63（部分+），CD56（+++），CHG（-），SYN（-），LCA（少數淋巴細胞+），TTF-1（40%+）。 增強CT提示患者食管下段管壁增厚伴強化，食管周圍淋巴結未見明顯腫大（圖1）。

　　患者經完善相關檢查，分別於2011年9月16日及10月9日接受“多西他賽 120 mg +奧沙利鉑200 mg”方案化療1次，化療過程順利，且自覺進食後疼痛症狀明顯改善。 2011年10月30日隨訪胸部CT檢查提示病灶明顯縮小（圖2）。

　　患者遂於2011年11月5日在聯合麻醉下行“胸腹腔鏡三切口食管癌根治術”。術後病理巨檢標本：距食管口段切緣6 cm處，分別可見一1.5 cm大小灰紅色糜爛區及凸出於黏膜的0.4 cm大小灰紅色結節。糜爛灶為鱗狀細胞癌，浸潤黏膜下層；結節狀病灶參考免疫組化結果，考慮為小細胞癌，浸潤黏膜下層。切緣未累及，食管旁淋巴結見1枚癌轉移（鱗狀細胞癌，圖3）；賁門旁淋巴結見1枚癌轉移（小細胞癌，圖4）。免疫組化：HCK（-）， P63（-），SYN（弱+），CD56（100%+），TTF-1（100%++），CK廣（100%+），KI57（60+），HMB45（-），CHG（30%+），CD117（100%+）。

多學科討論及後續治療

　　胸外科

　　食管小細胞癌為少見疾病，在此基礎上同時發生鱗癌的病例既往未見文獻報道。本例患者術前胃鏡檢查僅提示“距門齒37~41 cm處食管下段後壁見不規則增生性占位”，病理提示為“小細胞惡性腫瘤”，而對於碰撞癌這一情況則無法預判。針對這一情況，術前完善的內鏡檢查及術後嚴格的病例標本檢測將提高此類疾病的檢出率。

　　從外科手術角度而言，對於此類患者，文獻提示新輔助放化療可提高腫瘤切除率，且腫瘤治療反應亦可作為患者預後的重要參考。經過2個周期的新輔助化療，患者已具備條件接受微創食管治療手術。手術曆時約3.5小時，術中出血約200 ml。術中清掃雙側喉返神經旁淋巴結均為陽性，考慮預後較差，術後放療範圍可考慮包裹雙側喉返神經區域。

　　病理科

　　碰撞癌是指原發於同一宿主的同一器官或同一部位的兩種不同類型惡性腫瘤的結合（癌與癌或癌與肉瘤）。本病例是術後確診的食管小細胞癌與食管鱗癌的碰撞癌，需要與伴有鱗癌成分的小細胞癌相區分。在亞洲國家，食管癌組織類型以鱗狀細胞癌最為常見，根據國內統計，多達90%以上。原發性食管小細胞癌（PESC）屬於消化道神經內分泌腫瘤，占同期食管癌的0.8%~2.4%，為最常見的肺外小細胞癌。

　　PESC的組織來源目前尚無最終定論，多數學者傾向於認為PESC被神經內分泌標誌物所標記，來源於食管黏膜上皮的APUD細胞，屬於神經外胚葉源性腫瘤；近幾年來，有學者認為，PESC與食管鱗、腺癌一樣，都來源於食管黏膜的多潛能原始幹細胞，為多功能幹細胞在致癌因素的作用下惡變後向不同方向分化的結果。這可解釋PESC常伴有鱗癌和（或）腺癌成分這一現象。

　　光學顯微鏡下有時難以區分小細胞癌與低分化鱗癌，免疫組化可幫助診斷，目前大部分研究認為神經元特異性烯醇化酶（NSE）、突觸素（Syn）、嗜鉻粒-A（CHr-A）和CD56是神經內分泌分化的特異性抗體，但因選用方法以及病例數量所限，得出的結果不太一致。參照WHO最新版的神經內分泌腫瘤分級標準，根據細胞增生比例（細胞核分裂計數和Ki-67指數），本病例為G3，預後不佳，建議術後進一步采用EP方案（順鉑+依托泊苷）化療。

　　消化腫瘤內科

　　小細胞癌的藥物治療包括控製內分泌症狀治療和抗腫瘤治療。多數PESC為無內分泌功能腫瘤，無異位神經內分泌導致的類癌綜合征表現，若出現內分泌症狀，可用生長抑素類似物進行治療，直接減少激素分泌、抑製抑素的靶器官效應。

　　由於PESC發病率較低，缺乏大樣本隨機對照研究結果，目前對於治療規範尚未達成共識。考慮到PESC的組織學表現，基因改變和高度侵襲性的生物學特點與肺的小細胞癌相似，故其治療常借鑒小細胞肺癌的治療模式，多采用含鉑類藥物的化療方案如EP方案，強調了化療在PESC治療中的地位。術前新輔助化療能夠有效縮小病灶，並評估化療方案的有效性，減小術後血流灌注改變對化療藥物作用於靶器官的影響。但是PESC術前活檢診斷率較低，對於術後診斷為PESC的患者，建議追加輔助化療。本病例患者采用的是多西他賽+奧沙利鉑治療方案，經過兩次化療後，CT片可見病灶明顯縮小，術後是否繼續以原方案進行輔助化療，還需考慮患者術後基本情況是否能夠耐受。

　　放療科

　　放療作為一種局部治療方式，目前是小細胞肺癌的常規治療方法，借鑒小細胞肺癌的治療經驗，放療在食管小細胞癌中也是一種重要的局部治療方式，但單純放療是不予推薦的。

　　有學者建議，同期或序貫放化療時放療的劑量為DT 45~50 Gy, 分割劑量為1.8~2.0 Gy/d或超分割照射45 Gy，分割劑量為1.5 Gy，每日2次。

　　在關於食管鱗癌的治療中，術前放射治療可提高切除率，在降低淋巴結的轉移率和腫瘤局部複發率等方麵均有較肯定的臨床價值。但對於食管癌根治術後的預防性放射治療，目前仍看法不一。本例患者術後病理提示，食管鱗癌及小細胞癌均出現局部淋巴結的轉移，可考慮術後局部放療，以提高局部控製率。

　　與小細胞肺癌不同的是，PESC發生腦轉移的幾率較低，僅為1%，是否需要預防性全腦放療還需進一步研究。

　　影像科

　　碰撞癌術前臨床影像學主要誤診、漏診的原因為：①多個癌灶長在一起，或主要癌灶較明顯，副癌灶位於主癌灶邊緣小而平坦，影像學不易觀察；②同一器官的多個癌灶影像學表現類似良性病變；③病變腔壁重疊麵上的第二癌灶較小，微細結構改變不易觀察；④癌灶合並炎症潰瘍時，兩者不易鑒別。

　　小細胞癌的肺外發生率低，因此，對於術前確診為食管小細胞癌的患者，建議行纖維支氣管鏡或胸部CT以除外小細胞肺癌。PESC惡性程度高，不少患者在明確診斷時，已發生遠處轉移，轉移髒器以肝髒和肺髒及鎖骨上淋巴結轉移多見。胸腹部CT檢查是目前仍最為廣泛應用的協助術前食管癌分級分期的手段，必要時，應行核素掃描以除外遠處轉移。大多數術前明確診斷的PESC會進行新輔助化療，影像學檢查在判斷化療方案的療效方麵也起了重要作用。在食管癌的新輔助化療療效評價中，CT是最常用的評價手段，常通過比較化療前後病灶的大小及淋巴結轉移情況來進行評價。本病例患者在接受兩個療程化療後，複查CT可見原病灶明顯縮小。

　　內鏡中心

　　早期食管癌常缺乏特異性的臨床症狀，由於病灶較小或病灶平坦，CT等影像學檢查往往難以發現。上消化道鏡檢查可以提高早期腫瘤的檢出率，同時獲取病理活檢標本，提高術前診斷的準確率。

　　在胃鏡檢查過程中，對於食管可疑的糜爛灶，需要進行多點活檢以明確病變性質。放大內鏡及染色內鏡技術提高了早期食管癌的檢出率，窄帶成像技術（NBI）能夠觀察食管黏膜微血管的變化，碘劑染色能夠幫助辨別早期鱗癌，並清楚地顯示病灶黏膜病變範圍。超聲胃鏡可清晰辨別食管的各層結構，判斷病灶浸潤深度，提高了腫瘤T分期的準確率，並能觀察食管周圍淋巴結的轉移情況，必要時還可進行超聲胃鏡引導下經食管淋巴結穿刺，以獲得淋巴結轉移情況的病理，但此方法操作技術難度大，目前臨床應用還較少。胃鏡檢查還有助於更直觀地判斷新輔助化療的治療效果，特別是對於病灶較小的腫瘤，而影像學檢查對於病灶大小的變化則不甚敏感。