華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院外科學係主任、肝髒外科中心主任陳孝平教授就“轉化醫學與我國肝髒外科的發展”談了自己的一些觀點。該論文發表在《中華外科雜誌》[2012,50(6):481]。

　　長期以來，基礎研究與臨床研究都在各自獨立的係統內進行，存在較嚴重的脫節，基礎研究成果的臨床轉化率不高。針對這一問題，美國國立衛生研究院（National Institutes of Health，NIH）於2003年在NIH路線圖計劃中提出了轉化醫學的概念。這一概念一經提出就引起了學術界的廣泛重視。

　　轉化醫學又稱轉化研究，其核心是將醫學生物學基礎研究成果迅速有效地轉化為可在臨床實際應用的理論、技術、方法和藥物，從而在實驗室和臨床之間架起一條快速通道。廣義上的轉化醫學倡導以患者為中心，從臨床工作中發現和提出問題，由基礎研究人員進行深入研究，然後將基礎科研成果快速轉向臨床應用，基礎與臨床科技工作者密切合作，以提高總體醫療水平。

　　就外科領域而言，轉化醫學包括對於臨床工作中發現的問題，通過解剖學、生理學、影像學、病理觀察、人群調查、實驗等研究，提出解決問題的辦法，將其應用於臨床，再對臨床的新方法、新技術進行試驗研究，探索其機製原理，又反過來促進基礎科研的發展。現著重談談轉化醫學在我國肝髒外科發展中的重要作用。

　　一、老一輩外科學家的開創性工作是轉化醫學研究的典型範例

　　早在20世紀60年代，夏穗生教授、裘法祖教授等老一輩外科學家，通過肝門解剖學研究，提出了第三肝門的概念，建立了解剖性肝切除並應用於臨床。黃誌強教授經過屍體解剖研究和病理檢查發現，肝內結石多為節段性分布，由此在世界上首創肝切除治療肝內膽管結石。針對中國肝癌多由乙肝病毒感染引起，患者肝功能往往較差，不能很好地耐受解剖性肝切除手術的問題，吳孟超教授經過長期艱苦的研究，提出了“五葉四段”的解剖學理論，並創建了非解剖性肝切除。20世紀70年代，湯釗猷教授通過在江蘇省啟東地區開展的人群普查，發現甲胎蛋白在早期肝癌診斷中的重大價值，並提出了“亞臨床型肝癌”新概念。

　　曆史證明，我國老一輩外科學家所做出的基礎研究與臨床研究相結合的開創性工作，為現代肝髒外科的發展奠定了堅實的基礎，是早年轉化醫學研究的典型範例。

　　二、轉化醫學與肝髒外科若幹重大問題

　　（一）大肝癌能否手術切除？

　　以往認為，肝癌的手術切除主要適用於早期的小肝癌（≤5 cm）；對於大肝癌，可先經肝動脈栓塞治療，使腫瘤縮小後再行二期手術切除。基於上述觀點，引起了大肝癌能不能手術切除的議論。

　　在外科臨床實踐中，往往存在這樣的認識誤區：大肝癌手術切肝量大，剩餘肝組織少，易發生肝衰竭並導致死亡。而影像學和外科臨床研究結果表明：相同解剖範圍內的肝切除，腫瘤越小，切除的正常肝組織量越多；癌腫越大，切除的正常肝組織越少。在大肝癌患者，無瘤側的肝組織代償性增大，病側肝組織由於腫瘤壓迫和破壞，有功能的肝組織殘存量很少。此時，患者主要依賴無腫瘤一側的肝組織維持肝髒功能。因此從理論上講，大肝癌切除不一定發生肝功能衰竭。目前已有大量的臨床研究證實，對於大肝癌（包括巨大肝癌）可以安全地實施肝切除手術。

　　（二）常溫下肝髒耐受缺血的安全時間是多少？

　　以往認為，常溫下暫時阻斷肝門血流一般不應超過15 min。然而在20世紀70年代，武漢同濟醫院外科搶救的2例患者阻斷肝血流時間均超過了20 min（分別為25 min和27 min）而未出現不良後果。我們由此對於“常溫下暫時阻斷肝門血流一般不應超過15 min”這一傳統理論提出質疑，並開展了相關實驗和臨床研究。家兔的動物實驗結果表明，常溫下耐受缺血安全時間是60 min。深入的臨床研究表明，在無活動性肝炎、嚴重肝硬化、脂肪肝時，人肝常溫下阻斷入肝血流時限達40～60 min（平均31 min）是安全的。這一研究結果為肝切除術的安全實施奠定了堅實的理論基礎。

　　（三）怎樣解決肝切除術中大出血這一難題？

　　肝切除術中大出血是導致手術失敗的主要原因。自1908年Pringle首次提出Pringle法控製出血以來，止血技術得到了很大程度的發展，但仍存在不足。針對存在的不足，武漢同濟醫院外科30餘年的臨床實踐中，建立了3種有效控製肝切除術中出血的技術，並在全國60餘家三甲醫院中得以推廣應用。

　　1．簡化的全肝血流阻斷技術：傳統的控製出血技術需解剖第一肝門，複雜、費時、出血較多，而且第一肝門阻斷不能解決來自腔靜脈和下腔靜脈的出血。針對這一不足，武漢同濟醫院外科提出了阻斷第一肝門聯合阻斷肝下下腔靜脈控製出血技術（即簡化的全肝血流阻斷技術）。其優點在於既可以控製肝動脈和門靜脈係統的出血又可有效的控製腔靜脈和肝靜脈係統的出血。

　　2．新的肝髒雙懸吊技術：傳統的肝髒懸吊技術通過利用長彎血管鉗在肝髒後方、下腔靜脈前的無血管地帶分離並做一通道，上方經肝中靜脈與肝右靜脈間穿出，再將一條帶從這條通道穿出，牽拉此帶顯露深部的肝斷麵。但是此法缺陷在於長彎血管鉗盲穿肝後通道易損傷肝短靜脈導致大出血。針對這些缺陷，武漢同濟醫院外科創立了新的肝髒雙懸吊技術，即在肝後下腔靜脈右側與右腎上腺之間建立肝後間隙的通道，沿這一通道置放2根條帶，1根向左拉，1根向右拉，這樣就容易暴露出肝深部的斷麵。其顯著優點是操作簡單而安全，而且2根懸吊帶向左右牽拉時可更好地暴露深部的斷麵，有利於控製兩側斷麵的出血。

　　3．不解剖肝門的解剖性肝切除技術：武漢同濟醫院外科於1992年提出了一種無需解剖肝門結紮病側肝髒入肝出肝血流的“無血”切肝技術，即在第一肝門處和第二肝門處經實質分別結紮病側肝髒的入肝及出肝血管，這樣就可以在“幾乎無血”的情況下切除病灶。其顯著優點在於僅將病側肝的血流完全阻斷，符合腫瘤學處理原則，對血流動力學影響小，方法簡便、省時且斷肝時出血少。

　　（四）終末期良性肝病的肝髒需要全部切除嗎？

　　目前，肝移植仍是治療終末期肝病的最有效手段。然而，供肝不足使得許多患者喪失了治療的機會。對於單一功能缺陷的先天性肝髒代謝性疾病，諸如A1-抗胰蛋白酶缺乏症、Wilson病、遺傳性高酪氨酸血症、糖原儲積症以及暴發性肝功能衰竭等，有學者曾提出輔助性肝移植來解決這一問題，即患者的肝髒不切除，將輔助肝髒放在腹腔的不同部位。但由於病肝不切除，腹腔內無足夠的空間放置新的肝髒，另外不利於建立可靠的血循環和通暢的膽道引流，因此影響新移植肝的長期存活，使得手術2個月失敗率高達90%。

　　針對這些不足，武漢同濟醫院外科在1983年至1985年期間對狗進行了輔助性肝移植的實驗研究，即切除受體30%右肝組織，空位放置移植肝；移植肝接近原位，有利於為移植肝重建可靠的血供和通暢的膽道引流；移植肝的體積占全肝的37%即可，在腹腔內占位少，能夠支持受體的肝髒功能。這是一項具有國際先進水平的研究成果，為親屬左外葉供肝活體肝移植的臨床應用提供了實驗依據。1990年，這一成果在臨床上得以應用，Gubernatis和Whitington成功地對暴發性肝衰竭及代謝性肝病患者實施了輔助性肝移植。近年引起社會廣泛關注的“暴走媽媽”母子親體間肝移植手術，就是采用這種手術方式完成的。

　　三、前景展望

　　微創與移植是21世紀肝髒外科發展的兩個潮流。一方麵，幹細胞輸注治療肝髒遺傳代謝性疾病及幹細胞定向分化培育人工器官的研究已取得一些進展；另一方麵，轉基因動物建立異種移植以解決移植器官不足的研究方興未艾。在轉化醫學發展的潮流中，我國肝髒外科應抓住機遇，應用轉化醫學理念，使基礎研究成果迅速有效地向臨床應用轉化，提高醫療水平，更好地為人民健康服務。