日本從 1962 年開始製定和出版了第 1 版《胃癌臨床和病理處理規 約》，經過多次修訂，到目前已出版了第 14 版《胃癌處理規約》。可以說，《胃癌處理規約》[以下簡稱《規約》]反映了日本胃癌診療發展的曆史，是 日本各個時期胃癌診治的“金標準”。第 13 版和第 14 版《胃癌處理規約》 的出版時間間隔 10 年，在這 10 年間，胃癌的病理學和臨床研究均有了顯 著的進步。2001 年 3 月，日本製定了《胃癌治療指南》[以下簡稱《指 南》]。從此，《規約》和《指南》有了明確分工，《規約》主要是正確記載胃癌 術前和術後的情況，與臨床決策有關；《指南》主要是規範胃癌治療。

　　為了便於國際交流和國際標準化的需 要，日本出版了英文版《規約》和《指南》，采 用了與國際抗癌聯盟（UICC）相同的 TNM 分 期，關於化療和放療的評價標準，在 RECIST 基礎上，增加了胃原發病灶為非目標病灶的 評價。新版《規約》具體修改要點如下。

　　記載法的原則

　　把原來的術前臨床、術中所見、術後病 理 及 綜 合 所 見 簡 化 為 臨 床 分 類 和 病 理 分 類。關於 T、N、M，記載認為診斷確實的分 類，不采用存在疑問的情況，如 CT 檢查示 淋巴結不能診斷為轉移，即為 N0。

　　第 13 版《規 約》將 所 見（findings）區 分 為臨床、手術、病理、綜合，新版采用了通用 的 TNM 分 類 ，記 載 為 分 類（classification）， 根據治療前獲得的信息決定臨床分類，聯合手術獲得的病理組織學信息決定病理分類。代表病例綜合所見一詞不再使用，記 載臨床分類和病理分類兩者。

　　隨著新抗癌藥物的研發，新輔助化療 的療效提高，切除標本的組織學所見未必 能 正 確 表 示 其 腫 瘤 原 來 的 進 展 度 。 本 版 TNM 分類的接頭詞采用 y，以區別術前治療 後的臨床、病理學分類。

　　腫瘤的進展度

　　1.原發病灶的記載

　　肉眼類型分類

　　（1）基本分類

　　腫瘤浸潤深度達黏膜下層時，多數所 見的肉眼形態為淺表型，累及到固有肌層 時，多半顯示的肉眼形態為進展型。從黏 膜麵觀察胃癌，將其形態分為 0 至 5 型，0 型用於早期胃癌的肉眼形態分類，可進行亞 分類。該肉眼分類與浸潤深度的判斷沒有 關係，不必同時記載浸潤深度（臨床分類的 推測）。對於接受過新輔助放化療的病例， 在接頭詞前加 y。

　　0 型淺表型：癌組織浸潤至黏膜下層時 多數可見的肉眼形態。

　　1 型隆起型：顯示明顯隆起的形態，和 周圍的黏膜界限清楚。

　　2 型局限潰瘍型：形成潰瘍，圍繞潰瘍 的胃壁肥厚，和周圍黏膜界限形成比較明了的癌堤。

　　3 型浸潤潰瘍型：形成潰瘍，包繞潰瘍 的胃壁肥厚，和周圍黏膜不清，形成不明了 的癌堤。

　　4 型彌漫浸潤型：沒有顯著的潰瘍和癌 堤，以胃壁肥厚、硬化為特征，病灶和周圍 黏膜的界限不清楚。

　　5 型不能分類：難以分類為上述 0～4 型 中的哪種類型。

　　（2）0 型（淺表型）的亞分類

　　0-Ⅰ型隆起型：可見明顯的腫瘤狀隆 起。

　　0-Ⅱ型淺表型：輕微的隆起或凹陷，或 幾乎不能辨認。

　　0-Ⅱa 型淺表隆起型：淺表型，可見低 的隆起。

　　0-Ⅱb 型淺表平坦型：不超過正常黏膜 的凸凹，看不到隆起或凹陷。

　　0-Ⅱc 型淺表凹陷型：可見輕度糜爛或 者黏膜的淺凹陷。

　　0-Ⅲ型凹陷型：可見明顯深的凹陷

　　注：應注意區別 0-Ⅰ型和 0-Ⅱa 型，在 第 13 版《規約》以前，隆起的高度在正常黏膜

　　2 倍以內為 0-Ⅱa 型，超過該高度則為 0-Ⅰ 型，實際臨床上，一般隆起高度在 2～3 mm 以內為 0-Ⅱa 型，超過該高度為 0-Ⅰ型。

　　組織學類型分類

　　惡性上皮性腫瘤進行亞分類時，應按照數量上占優勢的組織學類型進行分類，在包含不同組織學類型的情況下，從占優 勢的組織學類型依次列出（如：tub1＞pap）。 在 TNM 分類中，即使腫瘤細胞的數量不占優勢，應將低分化程度作為組織型進 行分類。TNM 組織分化程度分類如下：

　　GX:不能評價分化程度；

　　G1: 分化良好； G2: 中度分化； G3: 低分化； G4: 分化不明。 浸潤深度（T）

　　浸潤深度用 T 分類記載，並表示浸潤胃 壁各層及其他髒器，記載為 M，SM，MP，SS， SE，SI。在表示臨床分類和病理學分類時， 在 T 前麵分別加接頭詞 c 和 p，但在 M 和 SM 中不用（如：病理學上的黏膜內癌 pT1a，不 能 用 pM 表 示），且 M 層 癌 包 括 黏 膜 肌 層 。 在多發病灶的情況下，T 表示癌細胞浸潤深 度 最 深 部 位 的 腫 瘤 。 無 論 有 無 淋 巴 結 轉 移，T1 腫瘤為早期胃癌。

　　TX：癌細胞浸潤深度不明。 T0：沒有癌。 T1：癌細胞浸潤深度局限在黏膜層（M）

　　或黏膜下層（SM）*。 T1a：癌細胞浸潤深度局限在黏膜層。 T1b：癌 細 胞 的 浸 潤 深 度 局 限 在 黏 膜下層。

　　T2：癌細胞浸潤超過黏膜下層，達固有肌層（MP）。

　　T3：癌細胞浸潤深度超過固有肌層，達 漿膜下層（SS）。

　　T4：癌 細 胞 浸 潤 接 近 漿 膜 表 麵 或 露 出 ，或 侵 犯 其 他 髒 器（SE）：T4a：癌 細 胞 浸 潤 接 近 漿 膜 表 麵 或 者 突 破 漿 膜 露 出 在 遊 離腹腔（SE）**；T4b：癌細胞直接侵犯其他髒 器（SI）***。

　　*對 SM 層進行亞分類的情況為：癌浸潤黏 膜 肌 層 不 足 0.5 mm 為 SM1 或 pT1b1，超 過0.5 mm 則為 SM2 或 pT1b2。

　　** 腫瘤即使浸潤了大網膜、小網膜，在沒 有露出漿膜麵的情況下，仍為 T3。

　　***T4b 應同時記錄浸潤髒器的名稱，其他 髒器是指肝、胰腺、橫結腸、脾髒、膈肌、腹 壁、腎上腺、小腸和後腹膜腔。浸潤漿膜累 及大網膜、小網膜時不能定義為 T4b。浸潤 橫 結 腸 係 膜 ，累 及 係 膜 內 血 管 或 係 膜 後 葉 時為 T4b。TNM 分類中，僅浸潤橫結腸係膜 不能認為是 T4b。

　　第 7 版 TNM 分類統一了從食道到大腸 的消化道 T 分類，新版《規約》也與此對應。 為了避免分期變動的混亂，增加 T 表示浸潤 深度，如 T1b（SM）、T4a（SE）等。

　　癌 組 織 的 間 質 量 、浸 潤 增 殖 方 式 及 脈管侵襲（浸潤深度在 T1b 以下腫瘤的記載）

　　（1）癌組織的間質量

　　髓 樣 型（medullary type，med）：癌 組 織 間質量特別少。

　　中間型（intermediate type，int）：介於髓 樣癌和硬性癌中間。

　　硬 性 型（scirrhous type，sci）：癌 組 織 間 質量特別多。

　　注：TNM 分類中，多發（multiple）用（m） 或（個數）表示。如 T2（m）、T1（3）等。

　　（2）癌組織的浸潤增殖方式（INF）

　　INFa：癌細胞灶顯示膨脹性生長，和周 圍組織境界清楚。

　　INFb：癌細胞的生長狀態處於 INFa 和INFc 的中間狀態。

　　INFc：癌細胞灶顯示浸潤性生長，和周 圍組織的境界不清楚。

　　（3）脈管侵襲

　　① 有關淋巴管侵襲： Ly0：沒有發現淋巴管侵襲； Ly1：輕度侵襲； Ly2：中度侵襲； Ly3：重度侵襲。

　　②有關靜脈侵襲：

　　v0：沒有發現血管侵襲；

　　v1：輕度侵襲； v2：中度侵襲； v3：重度侵襲；

　　注 ：對 於 切 除 的 黏 膜 標 本 ，表 示 為 ly

　　（-），ly（+），v（-），v（+）。

　　2.淋巴結轉移的記載

　　淋巴結的解剖學定義和區域淋巴結

　　第 1～12 組及 14v 組淋巴結為區域淋巴 結，在此以遠的淋巴結轉移為 M1。但腫瘤 浸潤食道時，第 19、20、110、111 組淋巴結也 可作為區域淋巴結。另外，對於殘胃癌初次 手術時胃空腸吻合的病例，吻合部位的空腸 係膜內淋巴結也是區域淋巴結。手術時應 該清掃的淋巴結範圍根據《指南》決定。

　　與 TNM 分類同步，新版《規約》引入基 於淋巴結轉移個數的 N 分類。第 13、14、16 組淋巴結在《規約》中是清掃對象的所屬淋 巴結，但在 TNM 分類中，其沒有包含在區域 淋巴結內，若這些淋巴結轉移則為 M1，所 以，TNM 分類不能像《規約》一樣正確定義 淋 巴 結 的 號 碼 ，尤 其 是 關 於 第 14v 組 淋 巴 結，並沒有明確的記載。新版《規約》修改 為，第 13、16 組淋巴結與 TNM 分類相對應， 不 屬 於 區 域 淋 巴 結 ，保 留 了 第 14v 組 淋 巴 結，作為與第 6 組淋巴結相連續的區域淋巴結。

　　淋巴結轉移的記載方法

　　對於切除的病例，應記載每組淋巴結 的清掃個數和轉移個數。不是胃壁周圍淋 巴結轉移，但在胃壁外脂肪組等發現癌細 胞，記載為淋巴結外轉移。

　　（1） 淋巴結轉移程度（N）

　　NX：區域淋巴結有無轉移不明。

　　N0：區域淋巴結無轉移。

　　N1：區域淋巴結有 1～2 個轉移。

　　N2: 區域淋巴結有 3～6 個轉移。

　　N3：區域淋巴結有 7 個以上轉移：

　　N3a：7～15 個淋巴結轉移；

　　N3b：16 個以上淋巴結轉移。

　　注：要確定 N 因子，推薦取材 16 個以上淋巴結，病理學報告不到 16 個淋巴結，也可 定義為淋巴結轉移陽性。

　　N 的定義是本次修改版中最大的變更 點。術前化療和臨床試驗進行分期時，隻要 發現區域淋巴結有轉移，無論轉移個數均定 義為 CN（+），由此確定最低的臨床分期。

　　（2）淋巴結的轉移度

　　記載清掃的每組淋巴結的轉移度（轉 移淋巴結個數︰清掃淋巴結個數）和全部 清掃淋巴結的轉移度。

　　根據 TNM 分類，轉移灶在 2 mm 以下的為微轉移，可以追加記載為 pN1（mi）。應用免疫組化等方法時，發現單獨腫瘤細胞或0.2 mm 以 下 的 小 簇 ，為 遊 離 腫 瘤 細 胞（ITC），僅 在 這 種 情 況 下 ，pN0 記 錄 為 pN0（i+），有時，通過 HE 染色也可以識別 ITC。

　　TNM 分類中，最先接受從原發病灶流 出的淋巴液的淋巴結為前哨淋巴結，檢查 確定時，記錄為 pN0（sn）或 pN1（sn）。

　　以往，遠處轉移（M）定義為肝轉移、腹 膜 轉 移 及 腹 腔 衝 洗 細 胞 學 陽 性 以 外 的 轉 移，根據新版《規約》，區域淋巴結以外的轉 移全部稱為 M1。但 H（肝轉移）、P（腹膜轉 移）、CY（腹腔脫落細胞）應與其他遠處轉移 區別處理，若為 H0P0CY0，記載為 M0 即可。

　　治療效果的評價

　　1.應評價術前治療後的腫瘤

　　2.藥物、放療的組織學效果判斷標準

　　胃癌接受藥物治療和放射治療後，可 見癌組織中癌細胞和間質反應的變化，重 視這類變化及反應程度，尤其壞死量的變 化，在組織學上進行療效分類。

　　①建議檢查和判斷時，至少通過病灶 中心最大切割平麵取材，進行病理學檢查。

　　②以日本食道疾病研究會編寫的《放 療和化療效果的組織學判斷標準》為基準。

　　③在根據組織學切片判斷困難的情況

　　下，須參考臨床所見，如隆起性病變脫落的 情況等。

　　④關於療效的判定，不要僅限於癌組 織的中心部，即使沒有治療的病例也會發 生一定程度的變性、壞死等，要重視癌細胞 浸潤周邊的組織學變化。

　　⑤腺癌與扁平上皮癌不同，對壞死物 質及角化物質的異物反應少見，卻經常發 生變形、溶解、消失，且宿主方麵的組織反 應有時呈現伴多數泡沫狀組織球的黃色肉 芽腫圖像，該圖像是確定病灶範圍的重要 線索。

　　⑥須 注 意 對 彌 漫 性 胃 癌（硬 癌）的 辨 認，有時通過組織切片難以確認癌細胞的 形態。

　　⑦治療內容、最後治療到手術切除及 屍檢等時間，均要附加記載。

　　注 ：對 於 活 檢 材 料 ，原 則 上 ，不 要 基 於 手 術 材 料 判 斷 療 效 ，僅 記 載 每 個 材 料 的 組 織學所見。

　　切除標本的處理

　　1.有無淋巴管侵襲（ly）

　　在癌細胞巢和淋巴管內皮細胞間可見 空隙的情況下，判斷淋巴管侵襲並不困難，但多數情況下很難判斷這個空隙是淋巴管內腔還是人工導致的變化，若不清楚的病 例 則 為 陰 性 。 接 受 內 窺 鏡 下 黏 膜 切 除（EMR）、內窺鏡下黏膜下剝離術（ESD）等的 病例，須根據切除標本判斷是否需要後續 治療，建議行免疫組化染色（D2-40）確認。

　　2.有無靜脈侵襲（v）

　　靜脈侵襲時，在癌細胞巢和內皮細胞 間沒有空隙，多為腫瘤栓塞，有時根據 HE 染色判斷有無靜脈侵襲比較困難。對於可 疑 病 例 ，建 議 行 彈 力 纖 維 染 色（Victoria blue HE 染 色 ，Elastica-van Gieson 染 色）和 免疫組化（CD31、CD34）等，確認癌細胞巢 和靜脈壁彈性纖維及內皮細胞間的關係。

　　胃活檢組織診斷分類（Group 分類）

　　目前，Group 分類應用在胃和大腸的活 檢診斷上。雖同是消化道癌，由於不同髒 器存在各自特征性病理學圖像，以前《大腸 癌處理規約》和《胃癌處理規約》均分別製 定，自從要求消化道癌的病理診斷統一為 Group 分類後，2009 年第 7 版《大腸癌處理 規約》補充修訂版變更為活檢 Group 分類。通過該修訂，Group 分類從組織學異型度的分類變更為病變性質的分類。新版《胃癌 處理規約》采用和大腸活檢組織診斷分類（Group 分類）同樣的觀點，另外，標記方法 也統一了運用數字，同時，在活檢診斷時， 應 在 記 錄 組 織 學 診 斷 名 稱 後 附 加 記 載 Group 分類。以下顯示和臨床對應的活檢 組織診斷分類（Group 分類）。

　　Group X：因取材問題，不能進行活檢組 織診斷

　　沒有采集到上皮標本，即使采取了，但 因組織挫滅和熱凝固等原因，活檢組織不 能進行組織病理學診斷。

　　Group 1：正常組織及非腫瘤性病變

　　包括正常組織、化生性黏膜、炎症性黏 膜、化生性息肉等。糜爛、潰瘍、化生性息 肉等即使鏡下所見再生性反應性異型，也 診斷為非腫瘤性的組織。

　　Group 2：判 斷 腫 瘤 性（腺 瘤 或 癌）或 非 腫瘤性病變困難

　　進行該判斷時，記載為瘤變不明確，建 議附加記載判斷困難的原因，這些原因包 括以下幾點：

　　①存在異型細胞，但取材組織量不足，

　　根據細胞異型判斷腫瘤性病變困難，建議 臨床上再次活檢取材，需確定診斷。

　　②存在異型細胞，糜爛和炎症變化嚴 重，判斷腫瘤或非腫瘤病變困難，建議臨床 上消炎後再次活檢或充分觀察臨床經過。

　　③存在異型細胞，病理組織挫滅和損 害嚴重，難以判斷腫瘤或非腫瘤性病變，建 議臨床上再次檢查，需確定診斷。

　　另外，在進行 Group 2 的診斷時，首先 病理方麵應製作深切片，進行細胞增殖和 p53 免疫組化染色等相關研究，其次同一病 例應再次活檢，持續診斷為 Group 2 時，建 議專家病理會診。

　　Group 3：腺瘤

　　判斷為腺瘤，腫瘤具有細胞異型性及 結構異型性的特點，診斷為良性腫瘤。

　　Group 4：判 斷 為 腺 瘤 病 變 中 存 在 可 疑癌病變

　　該診斷為良性病變，但不能鑒別是腺 瘤還是癌病變。

　　Group 5：癌

　　可診斷為癌，若存在 2 種以上組織病理 學類型，建議從數量上占優勢的組織學類 型開始，依次記載。

　　新版 Group 分類重要的更新是把病變 性質作為重點進行分類，可對治療的選擇 提 供 必 要 的 病 理 信 息（表 1）。 關 於 新 版 Group 2 分類，有以下補充說明：

　　對於可疑腫瘤、不能判定腫瘤性病變 或難以判定腫瘤與非腫瘤性病變的病例， 適用於 Group 2。新分類中 Group 2 必須記 載判斷困難的理由和可疑的診斷，應再次 活檢確定診斷。

　　由 於 胃 癌 外 科 的 臨 床 實 踐 不 同 ，語 言 表 述 上 的 差 異 ，對 日 本《胃 癌 處 理 規 約》的 解讀，不同作者間存在一定差異，積累豐富 的胃癌診治經驗，全麵複習文獻，熟悉日語 文 獻 並 較 準 確 的 閱 讀 ，借 鑒 和 評 價 性 吸 收 國外經驗，了解國際胃癌的統一規範，有助 於 指 導 和 推 進 我 國 胃 癌 治 療 水 平 的 提 高 ， 向國際舞台邁進。