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全胃切除後消化道重建的實踐與思考

作者：天津醫科大學附屬腫瘤醫院胃部腫瘤科潘源梁寒來源：中國醫學論壇報日期：2012-06-08

導讀

自 1897 年 Schlatter 完成第 1 例全胃切除術至今的 100 多年間，見諸報道的消化道重建方式已逾 60 種，但仍無一種為學界普遍認可的最理想的重建方式。重建方式的選擇不僅影響到患者術後的營養狀況和生活質量，對惡性腫瘤患者進而還影響到術後的輔助治療和總生存期。縱觀 100 多年間重建方式演進的過程，曆經了從單純重建消化道的連

關鍵字：全胃切除 | 消化道 | 重建 | 實踐與思考

　　全胃切除後消化道重建的實踐與思考

　　潘源

　　主任醫師，醫學博士。曾於 2005~2006 年在美國 M.D. 安德森癌症中心作高級訪問學者；承擔並完成省市級及校級多項課題；參編多部著作，在國內外期刊發表論文20 餘篇。

　　理想的重建方式

　　理想的重建方式應具備以下特征：① 最接近正常生理狀況，包括保留原有胃的儲袋功能和食糜消化的正常通路；②損傷小，包括不切斷或少切斷腸管、減少吻合和殘端閉合數量、減少出血和汙染、縮短手術時間等；③並發症少，包括返流、排空障礙等；④術後恢複進食快，縮短住院時間；⑤簡單易行，容易在各級醫院推廣實踐。

　　重建方式的分類

　　以是否重建儲袋（pouch）和食物是否經過十二指腸為標準，可將有報道的所有重建方式分為以下 4 類：

　　食物不經十二指腸＋無儲袋

　　此類中比較有代表性的當屬 Schlatter 於 1897 年完成的首例全胃切除＋食管-空腸端側吻合術（圖 1A），和 1947 年 Orr 創立的 Roux-en-Y 重建方式（圖 1B）。其中Roux-en-Y 術式雖有術後發生 R-Y 滯留綜合征（RSS）的隱患，但至今仍是全球範圍內全胃切除後消化道重建的首選方式。

　　食物不經十二指腸＋儲袋

　　此種術式為在 Roux-en-Y 重建基礎上加一儲袋（圖 2A、圖 2B、圖 2C）。雖儲袋的增加延緩了食物的運行，減少了傾倒綜合征的發生，但切斷空腸，破壞了腸道神經傳導的連續性，故對 RSS 的發生並無改善。

　　食物經十二指腸＋無儲袋

　　1952 年 Longmire（圖 3A）首先提出了間置空腸的概念，恢複了食物流經十二指腸的正常消化途徑，理論上有利於營養物質的消化吸收。1999 年郝希山創立了“功能性間置空腸代胃術”（FJI）（圖 3B），在不切斷空腸的前提下，通過適度結紮，保留食糜通過十二指腸並與膽汁、胰液接觸的正常生理途徑，同時也保留了空腸血運和神經傳導的完整性。

　　食物經十二指腸＋儲袋

　　此種術式在 Longmire 術式的基礎上於間置段空腸加做儲袋(圖 4A、圖 4B)，或在 Roux-en-Y 基礎上加十二指腸-空腸端側吻合且近端加做儲袋（圖 4C、圖 4D），即所謂的雙管法。雖從理論上顧及了儲袋和食物經過十二指腸兩大功能，但在實際使用中因操作過於繁瑣、增加了並發症的發生概率，且療效亦無明顯改善，因而目前已較少使用。

　　全胃切除後消化道重建的實踐與思考

　　圖1~4胃全切術後不同的重建方式

　　全胃切除後消化道重建方式的爭議　　

保留空腸完整性的意義

　　隨著外科微創理念的深化，前瞻性研究結果的支持，越來越多的學者已經認識到在消化道重建中保持空腸完整性，對於減少重建後小腸運動障礙具有重要意義。多數報道證實，重建中對於腸道的切斷、吻合等外科操作，會損傷小腸起搏細胞——Cajal細胞，進而造成術後小腸運動失調，並影響代胃的功能。另有報道顯示，手術切斷小腸9個月後，位於斷端近側的新的起搏點才會發揮作用。盡管如此，對於小腸的橫斷和吻合仍會改變切端遠側腸管的收縮運動在時間和空間上的協調性，使遠側小腸蠕動減少、食糜通過變緩。有研究提示， RSS的發生即由於切斷空腸破壞了小腸及神經傳導的完整性所致。

　　筆者與同事於2007年對我院18年間接受6種全胃切除消化道重建術式的704 例胃癌患者進行回顧性分析發現，與切斷空腸組相比，不切斷空腸組在術後返流性食管炎、RSS發生率和恢複進食時間方麵具有優勢，證明了保留空腸完整性在重建中的臨床意義。

　　保留食物十二指腸通過的意義

　　正常消化活動中，食糜經過十二指腸時與膽汁和胰液混合，並刺激CCK-PZ和胰島素等激素的分泌。因此，保留食物的十二指腸通過對於消化吸收具有積極的意義。然而，不同中心的前瞻性臨床研究結果卻存有分歧。Schwarz等發現，保留組在術後6個月開始體重增加，而不保留組則繼續下降，因此建議所有術後預期生存期大於6個月的患者均應行保留十二指腸食物通過和儲袋的消化道重建。而一項納入19 個隨機對照研究（RCT）的薈萃分析則提示，保留十二指腸通路雖然未增加手術風險，卻也未證實其在術後並發症、營養狀況等方麵存在優勢。

　　仔細分析此類研究，發現其中多數均以手術相關指標（死亡率、並發症等）、術後進食狀況、體重等參數作為評價標準，僅少數以生活質量作為指標，而所用標準也不統一。

　　理論上講，保留食物的十二指腸通過，預期改善的是患者術後的營養狀態和生活質量，而營養狀況又受患者的社會經濟狀況（受教育程度、疾病和營養相關知識、家庭收入等）、精神因素、進食偏好、飲食習慣等個體因素所左右，從而影響研究結果的可信度。而采用全麵、客觀、並廣為學界接受的生存質量調查表對患者術後狀況進行全麵評估，則不啻為解開這一命題的思路之一。

　　重建儲袋的意義

　　對於這一命題目前多數學者已基本達成共識，即儲袋在術後早期（數月）有使患者的單餐進食量增加、返流性食管炎發生減少的趨勢，可以改善患者術後12個月內的生活質量，但並不增加體重。不過隨著時間的延長，上述優勢也逐漸消失，提示儲袋重建適用於預期生存期大於1年的患者。

　　因建立儲袋的初衷是對正常胃形態學上的模仿，故有理由相信儲袋的形狀、位置及大小會對重建效果造成影響。但受病例數的限製，此方麵報道較少。不過多數學者同意儲袋既不宜過大也不宜過小，以10～15cm左右為宜。因多數報道並未證明重建儲袋會給患者術後帶來遠期獲益，因此在臨床實踐中，建議對儲袋的應用慎重選擇，不要“為儲袋而儲袋”，以致延長手術時間、提高手術成本、增加吻合口瘺和感染的發生率，畢竟簡單易行也是消化道重建的考慮之一。

　　全胃切除後消化道重建的實踐與思考

　　圖5功能性間置空腸代胃重建示意圖

　　（箭頭處為結紮點）

　　功能性間置空腸代胃重建的臨床研究與實踐

　　郝希山院士自上世紀80年代起為探求全胃切除後更符合生理的、理想的消化道重建方式進行了大量動物試驗。為同時保留食物十二指腸通過和小腸形態功能的完整性，他創立了“適度結紮”的概念（圖5），即結紮力度既可以阻擋食糜通過結紮腸段，又不致影響結紮點近端和遠端腸管神經傳導和血液供應的完整性，重現了生理狀態下食物在消化道中的運行路徑。由於重建中不切斷空腸，從而減少了術中汙染和手術操作給患者帶來的醫源性損傷，縮短了手術時間。回顧性研究結果顯示，該術式在術後恢複時間、並發症發生率和營養狀態等方麵較同期其他5種重建方式呈現不同程度的優勢，且簡單易行，易於掌握和推廣，適用於術後預期生存期大於12個月的患者。課題組正在進行的研究涉及機製研究和前瞻性臨床研究，試圖尋找新的評價重建方式效果的客觀指標，並從機製上揭示全胃切除後代胃的功能學變化。

　　總結

　　在全胃切除後消化道重建100多年的臨床實踐中，60多種術式先後問世，而時至今日仍無一種公認的最佳術式，這一臨床現狀充分證明了這一領域尚有廣闊的探索和研究空間，尋找理想的重建方式仍是未

　　來胃腸外科發展的重要方向。Roux-en-Y 術式問世半個多世紀，至今仍為多數外科醫生的重建首選。在感歎其長久生命力和經得住時間檢驗的臨床療效的同時，我們也應對這一領域今後的研究方向和臨床實踐進行深刻思考。以往報道中，許多看似更接近生理狀況的重建方式在對比研究中並未呈現預期的優勢。究其原因可能有以下兩點：①缺乏恰當的、客觀的評價指標導致對研究結果的誤讀；②我們對胃腸道功能學——無論是生理狀態下還是重建後——了解還遠遠不夠。僅僅追求“形似”並未解決臨床實際問題，相反有可能把簡單問題複雜化，給患者帶來不必要的付出甚至是額外的醫療風險。此外，與其他臨床研究一樣，重建後的療效既受患者個體差異也受醫生手術操作的影響，這一點在此類研究中尤為突出。

　　有鑒於此，在臨床研究方麵，應積極開展設計嚴謹、操作規範的多中心、大樣本量的前瞻性臨床研究，將生活質量評價作為臨床研究的重要參考指標之一。基礎研究方麵則應擴展研究領域，對胃腸道功能學進行多角度、深層次的機製研究。臨床實踐中，對體質較差和預期生存期短的患者，應本著“宜簡不宜繁”的原則，選擇適合的重建方式，降低醫源性並發症的發生概率，使患者盡快康複。