典型病曆簡介

　　患者男性，49歲。

　　主訴：發現左肺腫瘤半個月。

　　現病史：患者2011年11月因咳嗽於外院就診，CT檢查示左肺上葉占位，經皮肺穿刺活檢病理報告示肺腺癌，因肺功能差轉診我院。

　　既往史：支氣管哮喘10年；吸煙29年，平均40支/天。

　　治療前

　　體征：KPS 90分；淺表淋巴結未捫及腫大，雙肺聽診呼吸音清。輔助檢查：血常規示RBC 5.2×1012/L，Hb 160 g/L ，WBC 9.6×109/L；PET-CT（2011年12月）示左肺上葉周圍型肺癌，腫瘤大小為2.1 cm×1.5 cm，SUV 11.8 g/ml，雙肺少許慢性炎症和陳舊灶，雙肺氣腫（見圖1A~B）。肺功能檢查（2011年12月）示FEV1 0.45 L，重度阻塞性為主的混合性通氣功能障礙。患者的手術風險較大。

　　診斷：左肺周圍型腺癌，ⅠA期（cT1bN0M0）。

　　治療

　　經過肺內科、胸外科和放療科聯合會診，采用TomoTherapy結合四維CT技術，進行SBRT。劑量為10 Gy/次，5次/周，總劑量為50 Gy（圖2）。放療後未予化療。放療中及放療後，肺內科給予噻托溴銨粉吸入劑（1吸/日）及沙美特羅替卡鬆粉吸入劑（1吸/次，2次/日），連用2個月。

　　治療後

　　放療後6周（2012年2月9日）複查PET-CT檢查顯示左肺上葉病灶較前縮小，腫瘤大小為 1.0 cm×0.8 cm，SUV 0.9 g/ml（圖1C~D）。肺功能示FEV1升至0.67 L，但仍有重度阻塞性通氣功能障礙。

　　療效評價：患者肺部病灶經放療後SUV明顯減低，腫瘤縮小，達到部分緩解。

　　注：KPS 卡氏功能狀態評分；RBC 紅細胞；Hb 血紅蛋白；WBC 白細胞；PET 正電子發射體層攝影；SUV 標準攝取值；FEV1 第1秒用力呼氣容積；TomoTherapy 螺旋斷層導航自適應放療係統；SBRT 立體定向放療

　　MDT討論

　　在診斷為非小細胞肺癌的患者中，有16%分期為Ⅰ期和Ⅱ期（淋巴結陰性），根治性手術切除一直是其標準治療方案，患者術後5年生存率為70%～80%。1973-2007年的美國監測、流行病學與最終結果（SEER）數據庫資料顯示，大約70%的早期患者接受了手術切除，約30%接受了常規分割放療。放療後患者的5年生存率為10%～30%，遠不及手術切除的效果。90年代以後，由於三維適形放療技術的應用，放療劑量、腫瘤局部控製率以及患者長期生存率均得以提高。隨著放療技術的發展，SBRT得以克服呼吸運動導致的誤差，從而使射線劑量聚焦於腫瘤。據報道，SBRT的3年腫瘤局部控製率達90%，長期生存率達60%～80%，與手術的療效相當。作為不能耐受手術早期肺癌的治療手段，SBRT具有無創傷、治療時間短、可門診治療、避免術後並發症等優點。

　　目前美國國立綜合癌症網絡（NCCN）指南已將SBRT作為不能耐受手術早期肺癌患者的推薦治療方案，但對於其能否成為Ⅰ、Ⅱ期非小細胞肺癌的標準治療，目前尚存在爭議。

　　本例患者為Ⅰ期周圍型非小細胞肺癌，PET-CT顯示無淋巴結轉移表現。由於肺葉切除術要求患者FEV1達到1.5 L以上，而該患者有嚴重的支氣管哮喘史，肺功能檢查示FEV1 0.45 L，且存在重度阻塞性為主的混合性通氣功能障礙，很顯然手術風險很大。經肺內科、放療科、胸外科會診，決定對其采用SBRT治療，10 Gy/次，5次/周，總劑量50 Gy（相當於等效生物劑量100 Gy以上），放療中肺內科醫生同時給予改善肺功能的治療。放療結束後6周複查PET-CT，不僅肺部病灶SUV減小，腫瘤縮小，無明顯放射性肺損傷跡象，而且患者肺功能改善，說明SBRT對肺功能差的早期非小細胞肺癌患者的治療是安全有效的，這也體現了多學科合作診治模式的優勢，值得推廣。

　　■評論

　　有關立體定向放療的幾點感想

　　能否成為早期非小細胞肺癌的標準治療？

　　手術一直是早期肺癌的標準治療模式，但對肺功能差者能否接受手術需謹慎對待。對於不能手術或拒絕手術的患者，放療是首選的治療手段，但是常規放療技術療效欠佳。作為近年出現的放療新技術，立體定向放療（SBRT）可獲得更高的患者生存率和腫瘤局部控製率。

　　背景

　　放療劑量與非小細胞肺癌（NSCLC）患者預後顯著相關。在一定範圍內，放療劑量每增加1 Gy，5年腫瘤控製率可提高1%，死亡風險可減小3%。增加放療劑量能夠提高腫瘤控製率，但在常規放療技術條件下加大放療劑量則會顯著增加放射性肺損傷的風險。

　　優勢

　　SBRT的主要優勢在於高分次劑量和短療程分割模式，使最大劑量能夠集中在腫瘤靶區，而周圍正常組織的劑量下降曲線則十分陡峭，這有利於靶區劑量的增加和對周圍正常組織的保護。

　　國際趨勢

　　近年來，國外有近30項研究評價了SBRT的療效，多數都取得了可喜的結果，其局部腫瘤控製率為74%～100%，患者3～5年生存率為83%～91%，且並發症輕微。

　　我國現狀

　　我國夏廷毅等應用體部伽瑪刀技術治療25例Ⅰ期NSCLC患者，其3年腫瘤局部控製率為95%，3年生存率為91%，不劣於手術的療效。此外，由於金明院士牽頭與國際合作的多中心SBRT治療早期肺癌的研究也在開展中。

　　副作用

　　在劑量、分割方法合適及質量控製能夠保證的情況下，SBRT的不良反應輕微。放療腫瘤協作組（RTOG） 0236研究的結果顯示，3年治療相關Ⅲ、Ⅳ級毒性反應的發生率分別為13%和4%，這些反應均表現在上呼吸道/肺和骨骼肌肉係統。

　　問題及爭議

　　由於SBRT是一項應用時間相對較短的高新技術，其定義在業界仍存在爭議，迄今為止尚無完善的指南標準出台，治療分割劑量及總劑量也還未達成一致。此外，目前在可手術的NSCLC、中心型NSCLC以及孤立性肺轉移灶患者的治療方式選擇上也仍存在爭議。還有部分患者由於肺功能差、肺內腫瘤小，而難以依靠病理穿刺活檢結果確診肺癌。

　　發展前景

　　近來，國際肺癌研究組啟動了一項關於Ⅰ期NSCLC隨機接受根治性手術或SBRT的Ⅲ期研究，其結果可能導致早期NSCLC治療模式發生重大轉變。