圖1 約在骶1骶孔平麵，CTV後界（背側）沿骶骨皮質，前界（腹側）骶前1.5~2 cm，兩側界

　　沿腰大肌內側緣，包括雙側髂內外血管淋巴引流區（除血管的腰大肌側，餘血管邊緣一般

　　需外放約7~10 mm以包括淋巴引流區）。

　　圖2 約在骶2 水平，CTV 後界（背側）沿骶孔，前界（腹側）男性患者為膀胱後壁，女性患者

　　因有子宮，可將前界回縮至子宮後壁，前界兩側需延伸直至包括雙側髂外血管淋巴引流

　　區。兩側界沿骨盆內側壁。

　　圖3 約在骶3水平（梨狀肌起始部位），CTV後界（背側）沿骨皮質，前界（腹側）男性患者為

　　膀胱後壁，女性患者因有子宮可將前界回縮至子宮後壁，前界兩側回縮，不必再包括髂外

　　血管淋巴結區域。兩側界沿骨盆內側壁。

　　圖4 約在骶骨與尾骨交界水平，GTV（黃色）為可視的直腸大體腫瘤，右側髂內可見腫大淋

　　巴結（箭頭），CTV後界（背側）骨皮質一半；前界（腹側）應保證距大體腫瘤1.5~2 cm，男性

　　患者為膀胱後壁，女性患者因有子宮可將前界回縮至子宮後壁，前界兩側包括閉孔動脈淋

　　巴結引流區。兩側界沿臀大肌內側緣，包括全部直腸係膜區。

　　圖5 約在尾骨尖水平，GTV（黃色）為可視的直腸腫物，CTV 後界（背側）一般為骨皮質一

　　半，此患者直腸腫物與肛提肌後部分及尾骨分界不清，將後界適當外擴，距大體腫瘤約1.5

　　cm；此水平閉孔動脈即將出盆腔，前界回縮至膀胱後壁，兩側界沿臀大肌內側緣，包括全部

　　直腸係膜區和坐骨直腸窩。

　　CT模擬定位

　　定位前準備 定位前1小時排空膀胱，飲水1升（含造影劑碘化醇20 ml），充盈膀胱並顯影小腸。

　　定位步驟 ①俯臥位，身下墊有孔腹部定位板，雙臂前伸，下頦著床。② 肛門口放置鉛點（Mile’s術後患者將鉛絲放於手術疤痕），女性患者可內置陰道栓。③ 熱塑體膜固定（約背部至臀部以下）。④ 待熱塑體膜成形後，激光燈下於體後正中和兩側分別置鉛點（約在盆腔中心層麵）。⑤碘造影劑血管增強。有造影劑過敏、高齡、嚴重並發症等不適合增強患者，僅行平掃。⑥ 掃描範圍：腰椎1~2至坐骨結節下10~15 cm，層厚5 mm。

　　靶區勾畫

　　大體靶區（GTV） GTV為定位CT影像上可見的大體腫瘤範圍，包括原發灶和盆腔轉移淋巴結。

　　臨床靶區（CTV） ⒈術前放療CTV：GTV及直腸周圍係膜區、骶前、骶3上緣以上（梨狀肌起始部）髂外血管淋巴結引流區、全部髂內血管淋巴結引流區、閉孔淋巴結引流區（表1）。病變位於上中段時，不必包括坐骨直腸窩，如果病變位於腹膜反折以下則需要包括坐骨直腸窩。T4的病變如侵犯前列腺（男性）、陰道中下段（女性），可考慮包括髂外淋巴結引流區。

　　⒉術後放療CTV：瘤床、骶前、吻合口、骶3上緣以上髂外血管淋巴結引流區、全部髂內血管淋巴結引流區、閉孔淋巴結引流區、手術疤痕（Mile’s術後）。CTV上界為腰5椎體下緣，下界決定見表1。

　　計劃靶區（PTV） CTV外擴，根據各單位測量結果決定，一般頭腳10 mm，左右5~10 mm，腹背10 mm。

　　照射技術及劑量

　　照射技術 可采用三維適形、簡化調強放療或調強放療。

　　處方劑量 術前/術後放療95%PTV 50 Gy/25f，每周5次，共5周完成。根治性放療，腫瘤區加量至66~70 Gy，可行同步或序貫加量。

　　正常組織限量 膀胱V50≤50%；小腸和結腸V50≤10%，Dmax≤52 Gy; 股骨頭V50≤5%。

　　同步化療藥物和劑量推薦 單藥：卡培他濱1600~1650 mg/（m2•d），連服2周停1周（每3周為1周期），共2周期。

　　雙藥、術前放療：卡培他濱1650 mg/（m2•d），奧沙利鉑50 mg/（m2•w），放療第1天至最後1天。

　　雙藥、術後放療：卡培他濱1300 mg/（m2•d），奧沙利鉑60 mg/（m2•w），連用2周停1周（3周為1周期），共2周期。

直腸癌放療的靶區由於腫瘤的位置、期別和治療的目的而有所不同，現以我院治療的一個實際患者為例來簡要介紹其靶區的定義。

　　患者女性，63歲，因“排便困難8個月”就診我院，直腸鏡示“距肛門4~10 cm直腸全周可見潰瘍型腫物”，超聲內鏡提示“病變主要位於腸壁固有肌層，部分層次病變累及直腸周圍脂肪組織”。活檢病理為“直腸中-低分化腺癌”。CT提示：直腸腫物，與雙側肛提肌後部分界不清，病變侵透漿膜，病變周圍係膜、雙側髂血管旁、骶前多發淋巴結轉移。臨床分期：cT4N+M0，Ⅲ期。

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