“中日胃癌治療高峰論壇”上海站會議於5月19日召開。本次論壇邀請了國內多名胃癌領域權威專家以及日本的二宮基樹（Motoki Ninomiya）教授和宇山一朗（Ichiro Uyama）教授就D2根治術的地位、胃癌圍手術期與晚期化療現狀和用藥選擇以及開腹與腹腔鏡技術等問題進行了深入討論和交流。會議由上海交通大學附屬瑞金醫院朱正綱教授、複旦大學附屬中山醫院秦新裕教授和複旦大學附屬腫瘤醫院師英強教授共同主持。與會專家認為，未來在中日等東亞國家，應建立以D2根治術和S-1為基礎的圍手術期化療為標準的有效治療模式。

　　胃癌綜合治療的發展

　　複旦大學附屬腫瘤醫院王亞農教授首先回顧了胃癌綜合治療的發展史。在過去幾十年，關於胃癌術中淋巴結清掃範圍曾有爭論，目前在亞洲D2手術已成為標準，在歐美也得到指南推薦。然而，即使D2做得很幹淨，仍難以清除微轉移，而且近年來研究顯示單純D2手術和擴大手術範圍未能進一步改善患者生存。因此，手術聯合化療等手段的綜合治療是進一步提高療效的必經之路。

　　美國INT-0116研究和歐洲MAGIC研究顯示術後放化療和圍手術期聯合化療較單純手術進一步提高療效，但這兩項研究都不是基於D2手術進行的，而亞洲是以D2為標準術式，亞洲患者的綜合治療應采用何種模式呢？隨著基於標準D2手術的大型Ⅲ期輔助化療研究結果的發表，此問題已得到圓滿回答。獲得陽性結果的ACTS-GC研究和CLASSIC研究奠定了胃癌根治術後采用基於口服氟尿嘧啶的輔助化療方案作為標準治療的基礎。

　　胃癌輔助化療的探索

　　ACTS-GC研究是全球首項獲得陽性結果的輔助化療Ⅲ期研究，證實對於Ⅱ/Ⅲ期胃癌D2根治術後的患者，術後S-1單藥輔助化療與單純手術相比顯著提高了5年總生存（OS）和無複發生存（RFS），並且生存獲益不受病理類型影響。基於ACTS-GC研究的結果，至少應在亞洲人群推薦行D2根治術的Ⅱ或Ⅲ期胃癌術後采用S-1輔助化療。

　　近期發表的CLASSIC研究探索了在單純手術基礎上，卡培他濱聯合奧沙利鉑（XELOX方案）的效果。結果顯示，XELOX組較單純手術組延遲複發，3年OS提高5%（ACTS-GC研究提高10%），因此S-1單藥或XELOX都是可選擇的方案。這兩項研究的設計類似，但也有差異，ACTS-GC研究入組標準參照日本胃癌分期第13版，後期數據處理時也按照美國癌症聯合會（AJCC）第6版分期進行統計分析，兩種分期方法略有不同，因此，按照AJCC標準，ACTS-GC研究有72例Ⅳ期患者，而CLASSIC研究沒有Ⅳ期患者，且ACTS-GC研究的患者年齡偏大（表）。S-1顯著改善N0/N1/N2患者的5年RFS，而XELOX未顯著改善N0患者的3年無疾病生存（DFS）。此外，XELOX化療時周圍神經病變等不良反應發生率較高。王教授認為，由於研究人群和用藥時間有差異，S-1單藥和XELOX方案的選擇尚無定論，對於疾病分期和年齡不同的患者，不同術後化療方案的獲益不同，臨床上應根據患者個體情況靈活選擇。

　　在新輔助治療方麵，二宮基樹教授認為，術前化療可改善存在非治愈性因子胃癌患者的預後。在JCOG0405研究中，胃全切術＋D3淋巴結清掃術前用S-1聯合順鉑化療的3年生存率高於伊利替康聯合順鉑（58.8%對27.0%），並且死亡率低，無毒性相關死亡，該方案對於不可切除患者結果超出預期，表明可安全有效地用作廣泛淋巴結轉移胃癌患者的新輔助化療。

　　晚期胃癌化療的選擇

　　複旦大學附屬中山醫院劉天舒教授指出，S-1是一種新型二氫嘧啶脫氫酶（DPD）抑製類口服氟尿嘧啶類藥物，能夠特異性抑製DPD，減少5-FU分解代謝，在增強5-FU療效的同時降低降解產物毒性，在療效、安全性和給藥方式上均優於傳統氟尿嘧啶類藥物。

　　日本JCOG9912研究顯示，對於DPD低表達腫瘤，5-FU與S-1的療效差異不大，但在DPD高表達腫瘤中，S-1療效顯著優於5-FU。日本SPIRITS研究表明，S-1聯合順鉑（SP方案）與S-1單藥相比可顯著延長OS（13個月對11個月），且耐受性良好。中國 SC-101研究顯示，SP方案的緩解率（RR）達37.8%，顯著優於S-1單藥（24.7%）和5-FU聯合順鉑（19.2%），OS達14.4個月，因此SP方案可作為中國晚期胃癌標準一線治療。此外，韓國和日本的Ⅰ/Ⅱ期SOX（S-1聯合奧沙利鉑）研究表明，SOX方案用於胃癌有較好的療效和耐受性。

　　在一些特定患者中，如輔助化療後複發和腹膜轉移的患者，S-1也顯示出較好療效。ACTS-GC研究對複發病例的分析表明，S-1組與單純手術組複發後中位生存期無顯著差異。然而，無論是否曾接受S-1輔助化療，複發後應用含S-1方案化療生存期均較長（圖）。腹膜轉移的胃癌患者預後差，而紫杉醇滴注和腹腔灌注聯合S-1治療提高1年生存率達78%。

　　病例討論

　　本次論壇還有針對性地選擇了幾個病例，采用微博投票選擇治療方案，以及專家解讀的方式進行現場模擬“實戰”。現舉兩例以饗讀者。

　　病例一，患者男，60歲，2009年12月胃穿孔，行腹腔鏡下修補術，2010年3月訴上腹痛，次年3月腹痛加重，出現黑便，活檢結果為胃竇低分化腺癌，臨床分期為cT3-4N0M0，經聽眾投票和專家討論，認為該患者下一步應采用SOX或XELOX 方案治療6個月，然後S-1單藥維持1年以上。目前該患者術後14個月，無複發跡象。

　　病例二，患者女，74歲，中上腹不適1年，胃鏡顯示胃體浸潤潰瘍型癌累及賁門，臨床分期為cT4N＋M0。聽眾投票和專家討論均認為，為提高患者獲得R0切除的機會，術前需圍手術期化療，可采用SOX方案。該患者經3周期SOX新輔助化療後，術後病理分期為ypT2N0M0，降期作用明顯，術後21個月無複發跡象。

　　專家討論認為，對於Ⅱ期（排除T1）與Ⅲ期患者，術後輔助化療是必須的，輔助化療的安全性是最重要的考慮因素之一，S-1單藥輔助化療的毒性反應發生率低，是理想的輔助化療方案。對於分期較晚的可切除患者行新輔助化療，可以實現降期、提高R0切除率。新輔助方案應選擇反應率高的方案，如SOX和DCS（S-1聯合順鉑與多西紫杉醇）方案。

　　胃癌外科治療的技術進展

　　在“胃癌外科技術的發展”專場中，宇山一朗教授介紹了腹腔鏡手術和機器人淋巴結清掃術的進展。他認為，腹腔鏡胃癌手術能夠實現高精度D2淋巴結切除，適用於所有可切除胃癌。成功的關鍵在於準確且安全的淋巴結廓清和腔內消化道重建。準確且安全的淋巴結廓清需具備4個條件：準確切除剝離層、基於正確解剖的切除、合理的切除順序以及創新技術的引入。

　　複旦大學附屬中山醫院孫益紅教授、第二軍醫大學附屬長海醫院畢建威教授、上海交通大學附屬新華醫院劉穎斌教授以及上海交通大學附屬瑞金醫院臧潞教授結合手術演示，分別就腹腔鏡輔助胃癌D2根治術和開腹胃癌D2根治術作了精彩介紹。

　　最後，在孫益紅教授的主持下，與會專家還就消化道重建等問題進行了熱烈討論。

　　胃癌是亞洲地區高發腫瘤之一，在我國更是排名腫瘤所致死亡的前3位。確立胃癌的治療標準和探索更好的治療方案以促進所有患者都能得到標準治療是醫務人員亟需承擔的使命。本次論壇采用微博互動輔助專家討論這種新形式，使醫師有更多機會進行交流和討論，提高了醫師的參與意識。同時，本次中日學術交流對提高我國醫師的手術技巧大有裨益。