大多數乳腺癌屬於激素反應性腫瘤，表現為對激素治療敏感。我國的乳腺癌患者以絕經前患者居多，約占55%左右，其中大部分患者雌激素受體（ER）呈陽性，即對內分泌治療有效（激素反應性）。但是年輕的乳腺癌患者往往存在更多不良預後因素，較易複發或病情進展較快，常常表現為多器官或內髒轉移。因此，我們在臨床實踐中應兼顧全身化療和內分泌治療（甚至靶向治療），這樣才能使患者病情獲得更好的控製。然而選擇何種內分泌治療方案卻常常令人困惑，另外，因為這類患者的輔助內分泌治療常規選擇他莫昔芬，患者複發時大多還處於絕經前狀態，如何鑒定其卵巢功能狀態是後續解救內分泌治療能否選擇第三代芳香化酶抑製劑（AI）的關鍵，同時也是對乳腺腫瘤內科醫師臨床技能的考量。

　　中國抗癌協會乳腺癌專業委員會於2011年製定了《中國絕經前女性乳腺癌患者輔助治療後絕經判斷標準及芳香化酶臨床應用共識》（圖），澄清了以往一些模糊概念，增強了廣大臨床醫師對此問題的認識，使大部分患者的絕經狀態判定變得容易操作，減少了內分泌治療選擇性錯誤。然而，經過一係列治療幹擾後的臨床實際情況千差萬別，仍然需要臨床醫師結合患者詳細、真實的情況，認真對照共識進行判定，從而減少治療差錯，保證治療效果。

　　病例一

　　女性患者，現年52歲，右乳腺癌改良根治術後3年，病理為浸潤性導管癌，G1，無脈管癌栓和神經血管浸潤，pT2N2M0。免疫組化結果：ER（++）/孕激素受體（PR）（+）/人表皮生長因子受體2（HER-2）（-）、細胞角蛋白（CK）5/6（-）。

　　術後給予“FEC（5-氟尿嘧啶+表柔比星+環磷酰胺）→D（多西他賽）”6個療程輔助化療和輔助放療，化療結束後給予他莫昔芬內分泌治療至今已31個月。

　　本次激素測定結果為E2：93 pmol/L、FSH： 48.2 U/L。患者手術前月經正常，化療3個療程後停經，約6個月後有間斷行經2次，量少，間隔大約2個月，末次月經距今約23個月。母親絕經年齡大約51歲。

　　問題

　　1. 患者目前的卵巢功能狀態如何判定？

　　2. 患者的後續輔助內分泌治療是否需要調整？

　　解析

　　該患者可初步判定為絕經後狀態，依據如下：

　　1. 患者年齡大於50歲。

　　2. 患者化療後連續停經已經達到23個月（接近24個月）。

　　3. 本次激素水平測定已經在絕經範圍內。

　　4. 患者母親絕經年齡為51歲可作為參照。

　　對該患者應再連續測定外周血激素水平2次，間隔1個月以上，如果激素水平仍在絕經後範圍，且沒有來月經，則可判定為絕經後患者。

　　鑒於患者已經完成2至3年的他莫昔芬輔助內分泌治療並進入絕經後狀態，而且患者手術時有3個以上淋巴結轉移，盡管已接受術後常規輔助治療，但後續複發的風險仍不可低估。因此，輔助內分泌治療可換成第三代AI至內分泌治療滿5年，或者AI繼續治療5年，根據循證醫學證據，這一換藥治療與他莫昔芬治療5年相比可進一步降低複發風險。

　　病例二

　　女性，現年38歲，右乳腺癌根治術後近2年，原發灶免疫組化結果：ER+++/PR+/HER2-。術後給予“EC（表柔比星+環磷酰胺）×4、序貫D×4”共8個療程、常規輔助放療及他莫昔芬內分泌治療。化療後閉經5個月，服用他莫昔芬3個月後有間斷性月經來潮。末次化療11個月後腫瘤複發。

　　6個月前，常規複查發現肝髒占位，長短徑分別為3.0×2.5 cm和1.5×1.0 cm。肝髒活檢免疫組化結果： ER+/PR-/HER2-。肝髒穿刺病理檢查證實為轉移性腺癌。其他部位無明顯轉移。

　　給予每周紫杉醇（80 mg/d，d1、8）聯合卡培他濱（1125 mg，Bid，d1~14，每3周為1個療程），已完成6個療程，最佳腫瘤療效評價為部分緩解（PR）。患者末次月經距今約7個月,激素測定結果為E2：102 pmol/L、 FSH：38.0 U/L。

　　問題

　　1. 患者目前的卵巢功能狀態如何判定？

　　2. 如果選擇內分泌治療維持，應選擇什麼藥物或方案？

　　解析

　　目前無法判定該患者為絕經後狀態，依據如下：

　　1. 患者年齡小於40歲。

　　2. 末次月經距今僅7個月（即使年齡達到45歲，也需要持續停經時間達24個月以上）。

　　3. 該患者的停經可能與最近的聯合化療有關，其激素水平接近絕經標準下線可能由於卵巢功能暫時受損所致。

　　該患者目前年齡僅38歲，術後輔助化療後閉經5個月，服用他莫昔芬期間卵巢功能有所恢複，表現為月經來潮紊亂，雖然解救化療期間持續閉經，而且外周血激素水平接近絕經後標準，但不能排除本次化療造成的卵巢再次受損，在這種情況下，對患者的卵巢功能狀態判定容易出現錯誤。另外，臨床上常有一些患者在服用AI藥物後出現月經來潮，因此，該患者的後續內分泌治療必須以卵巢功能抑製作為前提。

　　該患者已出現內髒轉移，盡管無症狀，但因為年輕，無病生存期相對較短，選擇聯合化療作為一線解救治療相對比較合理。通常情況下，ER陽性患者達到緩解後優先考慮給予內分泌治療作為後續維持治療手段，但必須對患者卵巢功能狀態進行正確判定。也可以選擇卡培他濱單藥維持治療一定時間後逐步轉至內分泌治療，可能更有利於患者的疾病控製。