內鏡輔助下小切口手術是指在腹腔鏡等內鏡輔助下開展的手術切口僅足夠容術者取出手術標本，而在整個手術過程中，術者的手不進入切口內操作的一種新的微創手術方式。該手術方式最先由東京醫科齒科大學泌尿外科的木原和德（Toku Kihara）教授提出，已在日本相當多的醫院中開展。我科根據內鏡輔助下微創手術的理念，在國內率先開展了該項術式。

　　病曆簡介

　　病史

　　患者，男性，40歲，半年前反複出現左側腰背部脹痛，不伴肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛，至當地醫院行全身體檢，腹部彩色超聲和磁共振成像（MRI）檢查提示：左腎實性占位性病變，大小約19 mm×18 mm，脂肪肝，膽囊多發息肉，雙腎結石，左腎盂輕度分離。來我院進一步診治，門診以“左腎腫瘤”收入我科。

　　查體

　　患者發育正常，營養良好，皮膚彈性好，全身淺表淋巴結未觸及腫大。腹部平軟，無壓痛和反跳痛，未觸及明顯包塊。雙側肋脊角對稱，局部無壓痛和叩擊痛，雙側腎髒均未捫及。沿雙側輸尿管走向無壓痛，未捫及腫塊。恥骨上膀胱區不充盈，無壓痛。

　　輔助檢查

　　腹部彩色超聲提示：左腎大小形態異常，雙實質回聲不均勻，可見點狀強回聲，約0.5 cm；左腎外側包膜下探及低回聲團，約2.1 cm×2.2 cm，邊界尚清，內部回聲不均，彩色多普勒血流顯像（CDFI）探及動脈血流信號。

　　治療經過

　　患者入院後完善相關檢查，經科室討論認為，患者左腎中上極有1枚大小約2.0 cm×2.1 cm的腫瘤，靠腰背部呈外生性生長，有明確手術指征。對患者實施內鏡輔助下小切口手術。

　　手術過程 患者麻醉後取右側折刀位，常規消毒鋪巾。取左側第12肋間切開約5 cm長皮膚，鈍性分離進入腹膜後間隙（圖1）。於腋中線髂脊上2 cm放置1 cm套管針（Trocar），置入腹腔鏡。清除腹膜後脂肪，在腎周筋膜外分離左腎，在腰大肌前方分離背側，切開腎周筋膜，超聲刀銳性分離腎門處脂肪組織（圖2），顯露左腎動脈，F8尿管穿繞腎動脈備阻斷；分辨腹膜反折，分離腹側平麵。沿腎實質表麵分離腎實質與腎周脂肪間間隙，充分顯露腫瘤（圖3）。阻斷腎動脈（圖4），距腫瘤邊緣約0.5 cm處楔形將腫瘤部位的腎周脂肪和腫瘤及部分正常腎組織整塊切除（圖5），切緣創麵止血，觀察腎集合係統無損傷。2-0可吸收縫線聯合縫合創麵（圖6），止血，開放腎蒂觀察無明顯活動性出血，腎動脈阻斷時間共22分鍾。剖檢腫瘤，見有足夠正常腎組織邊緣。衝洗傷口，切口內置引流管一根，關閉切口，測量手術切口長度（圖7），切口鋪無菌敷料，結束手術。

　　手術順利，出血約100 ml，標本大小約2 cm×2 cm，術後標本送檢。

　　病理檢查 送檢左腎腫物顯微鏡下可見腫瘤細胞核呈圓形、染色質較細膩、可見核仁，胞漿較豐富、嗜酸性，細胞無明顯異型，核分裂不易見，細胞呈腺泡狀或巢索狀排列，可見微囊形成，符合“嗜酸細胞瘤”，腎周脂肪未見腫瘤殘留。

　　術後

　　診斷為左腎嗜酸細胞瘤（pT1N0M0）。患者術後恢複很快，第5天便順利出院。

　　討論

　　討論1： 開放性手術？腹腔鏡手術？還是兩者的結合？

　　外科手術是治療器質性疾病特別是實體腫瘤的有效手段，但手術本身有很大創傷，嚴重時可危及生命。因此，手術對患者來說生死攸關，對施行外科手術的醫生來說也是極大的挑戰。探索新手術方法、應用新技術，減少手術創傷和疼痛、出血和並發症，提高手術安全性，既是患者和家人的期待，也是一代又一代外科醫生不懈追求的目標。

　　隨著科學技術的發展，上世紀90年代應用的腹腔鏡手術便是這種期待和追求的結果。應用之初，由於腹腔鏡手術與傳統開放性手術相比擁有十分突出的優點：①手術創傷小； ②術後恢複快；③住院時間短；④術後疼痛輕； ⑤腹部切口瘢痕小；⑥治療效果與開放手術相同。因此，無論醫生還是患者，都期望腹腔鏡手術是最完美的手術方式。然而，經大量應用後發現，這隻不過是一種期待而已。正如木原和德教授所言：“它並非是一種毫無缺點、十全十美的手術方式，是在帶著有待改進的各種問題的情況下應用於臨床，如使用加壓二氧化碳（CO2）形成工作腔，手術操作易從後腹腔進入腹腔內，高額的手術費用，缺乏立體視場，取出標本時要附加切口等。”

　　基於上述這些問題，木原和德教授吸收了開放手術和腹腔鏡下手術的優點，將兩者結合起來，開發了內鏡輔助下微創手術方式。木原和德教授指出，這種手術有以下優點：①手術切口的大小是剛好能取出手術標本的大小，沒有額外的切口； ②不使用CO2；③確保無腹膜內損害；④無需使用Trocar製作附加切口；⑤能在保持立體視場的情況下擴大手術視野；⑥手術切口大小可以根據手術需要隨時調整；⑦參加手術的成員均參與手術操作，並共同了解手術情況；⑧外科醫生容易掌握；⑨無需價格昂貴的設備，使開放手術完全達到低侵襲性。

　　該例患者可選擇經腰開放性左腎部分切除手術、經腰腹腔鏡下左腎部分切除術或內鏡輔助下小切口腎部分切除手術。但在充分考慮各種術式的優缺點後，並結合患者情況，我們還是決定采用內鏡輔助下小切口手術治療。

　　討論2：內鏡輔助下微創泌尿外科手術應用體會

　　我們認為，內鏡輔助下小切口手術很符合中國國情，適合在全國推廣。主要有以下幾點原因。

　　1.該術式創傷相對傳統開放手術小，術後疼痛也相對較輕，患者恢複快，此外，手術疤痕小，一定程度上滿足了患者的審美要求。

　　2.該術式可以使用普通開放手術的手術器械或稍加長的手術器械，操作方式與普通手術無異，通過術者的手法可進行離、切開、縫合、擴張等精細操作，提高了對出血及粘連的處理水平, 隻需在熟練的開放手術下加以學習便可，學習難度較小，學習曲線較短。

　　3.該術式可以同時通過監視器或在直視下進行，通過腹腔鏡攝像的放大作用，可以清晰顯示手術部位的局部細節情況；在直視下可避免單一使用腹腔鏡缺乏三維視覺效果、 缺乏局部解剖識別標誌而易損傷重要髒器等不足。

　　4.該術式無需使用昂貴的腹腔鏡器械，無需建立氣腹，不使用套管，不用球囊擴張，不會損傷腹膜，安全且價格低。

　　可以說，該術式避免了開放手術和腹腔鏡手術的部分缺點，適合在體型相對較瘦的東方人種中開展。

　　當然，我們不能純粹為了追求小手術傷口而違反外科操作常規。對於泌尿腫瘤患者而言，若腫瘤較大、生長位置較深、手術剝除難度較大等，為了完整切除腫瘤，保證無瘤原則，還是建議開放手術切除。任何術式的選擇，都應以安全性、有效性及患者的最大獲益為前提。