病史簡介

　　患者，女性，69歲。2011年3月無明顯誘因出現大便帶血，色暗紅，與大便混合，每次排便均有，伴大便次數增多，每日3~5次，時有裏急後重，無黏液便，無腹痛、腹脹、腹瀉等症狀，未就醫。2011年6月起感症狀加重，於當地醫院肛腸科就診，肛門指診發現直腸腫塊，遂來我院就診。患者既往無高血壓、糖尿病、心髒病等病史，個人史、家族史無特殊發現。患者及家屬對於治療持積極態度，但患者經濟條件一般。

　　入院後檢查

　　直腸指檢 距肛緣7 cm處可觸及直腸腫塊下緣，質硬，活動度欠佳，指套染血。

　　血清學檢查 血清癌胚抗原（CEA）濃度為18.12 ng/ml，血常規、生化等無明顯異常。

　　腸鏡 直腸距肛緣8 cm腫塊，環繞腸腔全周，腸腔狹窄；活檢病理示中分化腺癌。

　　K－ras基因檢測 突變型。

　　盆腔磁共振成像（MRI） 直腸中下段癌伴骶前結節灶侵犯及腸周多個小淋巴結。

　　CT 上腹部CT 示右肝轉移瘤；胸部CT未發現明顯異常。

　　MDT討論薈萃

　　放射科

　　患者盆腔MRI發現直腸中下段明顯不規則環形增厚，增強後強化較明顯，直腸外膜不完整，直腸與骶尾骨間見一約1.8 cm大小的結節灶，增強後環形強化，直腸周圍另見多個小淋巴結。上腹部CT提示，右肝後葉上段第Ⅶ段見一枚低密度灶，大小約4.2 cm×3.3 cm，形態不規則，平掃邊界欠清楚，增強掃描動脈期輕度強化，邊緣可見迂曲增粗肝內動脈影。門脈期病灶持續強化，邊界顯示清楚。

　　結合患者腸鏡檢查及活檢病理，患者目前診斷為直腸癌伴肝轉移cT3N(+)M1a，ⅣA期。

　　肝髒外科

　　患者肝髒第Ⅶ段單發腫瘤，大小4.2 cm×3.3 cm，餘肝未見腫瘤占位，肝髒質地較好，無明顯肝硬化，肝髒轉移瘤有切除可能。若患者原發灶及轉移灶能獲得根治性切除，則可提高療效，延長患者生存，但患者具有同時性肝轉移、肝髒腫瘤較大等不良預後因素，可考慮先行全身化療，若腫塊縮小，可考慮原發灶及肝轉移灶的同期或分期切除。

　　結直腸外科

　　該患者為ⅣA期直腸癌患者，目前無明顯梗阻、嚴重出血、穿孔征象，宜首先采用全身化療為主的綜合治療。近年來多項大型臨床試驗結果提示，手術切除肝轉移瘤可為患者帶來生存獲益。2004年，安丹（Adam）教授等的報告認為：若患者肝轉移灶能R0切除，其5年生存率高達48%；肝轉移灶最初無法切除、經轉化治療後R0切除，5年生存率則為33%；但肝轉移灶不能切除者的5年生存率低於10%。隨著技術進步及有效藥物的應用，2009年，堤茲（Kopetz）教授等報告認為，肝轉移灶獲R0切除者的5年生存率提高至55%，但未能切除者的5年生存率仍低於20%。

　　該患者肝髒轉移瘤評估為潛在可切除，可考慮給予患者積極的治療方案，同期或分期切除原發灶及轉移灶，以獲得最佳的療效。該患者直腸指檢腫塊較為固定，活動度差，影像學檢查提示腫塊外侵明顯，且直腸周圍多發淋巴結腫大，轉移可能性較大，局部分期為cT3N(+)。若先行手術治療，局部R0切除可能性較小，環周切緣陽性率較高，術後局部複發可能性大，導致局部手術治療失敗，需考慮術前行放化療，若腫瘤明顯降期，則考慮再行手術治療。

　　化療科

　　該患者直腸癌伴同時性肝轉移，直腸原發病灶目前不可切除，故計劃進行轉化性治療，爭取手術R0切除的可能。目前推薦的術前方案有5-氟尿嘧啶（5-Fu）+亞葉酸鈣（LV）＋奧沙利鉑（FOLFOX）、5-Fu+LV＋伊立替康（FOLFIRI）或卡培他濱+奧沙利鉑（CapeOX），在有限的Ⅱ期臨床研究中發現，這些化療方案聯合分子靶向藥物或5-Fu+LV+奧沙利鉑+伊立替康（FOLFOXIRI）三藥聯合方案及其與分子靶向藥物的聯合有效率更高。

　　考慮到該患者為K-ras突變型的初治老年患者，及擬接受局部放療，建議采用氟尿嘧啶類藥物與奧沙利鉑聯合的兩藥方案，若經濟條件允許，評估貝伐珠單抗的使用風險後可考慮聯合抗血管生成藥物。

　　放療科

　　如果此患者接受全身化療後，原發腫瘤降期明顯，肝轉移灶縮小，全身評估未見新增轉移灶，若此時接受同期或分期病灶的切除，目前對術後是否予局部放療的臨床循證依據有限。若全身化療後，肝轉移灶控製理想，但原發灶降期不滿意，需考慮行術前原發灶放療同步5-Fu化療增敏，以使腫瘤降期，采用同步卡培他濱單藥或調整劑量的奧沙利鉑+卡培他濱（XELOX）方案，因為患者同時存在肝轉移病灶，可考慮放療後休息期間再增加1次XELOX方案化療。

　　對於該例患者，同步放化療期間仍有遠處轉移灶存在，同步化療方案中是否需要增加奧沙利鉑，增加對全身腫瘤的控製，提高術後病理緩解（pCR）率，目前對此的循證依據有限，需視患者腫瘤負荷、放化療耐受等情況決定。

　　小結

　　根據該患者病史、體格檢查、輔助檢查、活檢病理，目前臨床診斷直腸癌肝轉移，cT3N(+)M1a，ⅣA期。患者直腸原發灶固定，外侵明顯，難以R0切除原發灶，而肝轉移灶目前提示單發，評估為潛在可切除病灶。

　　該患者的治療目的為通過轉化性治療，爭取手術R0切除可能。患者目前無明顯梗阻、嚴重出血、穿孔征象，宜首先選擇全身化療為主的綜合治療，希望能使直腸病灶降期，同時控製遠處轉移灶，並觀察腫瘤對所選化療藥物的敏感性。

　　結合患者經濟條件、治療意願及年齡、毒性預期，本患者化療方案宜選擇氟尿嘧啶類藥物與奧沙利鉑聯合的兩藥方案，擬2個周期全身化療後再次評估原發灶及轉移灶的切除可能。若原發灶降期明顯，可考慮行直腸癌和肝轉移瘤同期或分期切除術，後行輔助化療或輔助同步放化療。

　　若原發灶降期不滿意，需行針對直腸腫瘤的術前同步放化療，使用氟尿嘧啶類藥物增敏，並在放化療後休息期間增加1療程XELOX方案化療；放化療結束後需再次評估腫瘤切除可能，若能切除，放療結束6~8周後行同期或分期手術，後再行輔助化療。若為分期手術，可考慮采取“肝優先”原則。

　　若患者接受全身化療後，評估發現原發灶或轉移腫瘤進展，則放棄手術治療，更改二線方案化療（見圖）。

[未完待續，接《直腸癌同時性肝轉移1 》]