劉蔭華：2014年乳腺癌外科研究進展

對於乳腺癌的外科治療，從乳腺癌是“係統性疾病”這樣的假說被證實以來，既往治療理念逐漸被顛覆，包括保留乳房手術進入乳腺癌治療，前哨淋巴結活檢（SLNB）代替腋窩淋巴結清掃（ALND）等。此外，如何認識對側預防性乳腺切除等問題也還需要慢慢地體會與研究。2014 年，美國國立綜合癌症網絡（NCCN）的乳腺癌指南有了一些更新內容。時至歲末，溫故知新，現將外科部分的相關內容與同道一起交流探討。

重視術後重建

在當前多主張對乳腺癌手術患者乳房進行重建的情況下，總的原則是無論如何都不能幹擾乳腺癌整體的係統治療策略。

外科相關問題

強調了空心針活檢的價值

對有保乳意願患者的乳腺和腋窩淋巴結必須行穿刺活檢，留置影像顯影標記物，以便新輔助化療後手術瘤床定位。NCCN指南及中國抗癌協會的乳腺癌診治指南與規範推薦，對有條件的單位積極提倡術前對乳腺腫瘤進行影像學引導的微創活檢，優選空心針穿刺活檢（CNB）。一項國際研究[J Am Coll Surg2012, 215(4): 562]證實，術前活檢能夠提高乳腺癌的手術質量。一項我中心的研究[《中國實用外科雜誌》2014, 34(7): 75]對比了1394 例患者乳腺病灶CNB 與術後病理診斷的一致性。結果顯示，CNB病理診斷假陰性9 例，診斷的靈敏度為99.1%，特異度為100%，可見CNB 是一種準確、快捷的乳腺病灶活檢方法。強調了腋窩淋巴結超聲的診斷價值NCCN 指南推薦，對臨床腋窩淋巴結陰性患者應進行腋窩超聲檢查，顯示腋窩淋巴結陽性的患者應進行腋窩淋巴結清掃。我中心一項研究[《中華外科雜誌》2014, 52(12): 1]，從2012 年6 月至2013 年6 月共納入323 例浸潤性乳腺癌患者。超聲檢查不僅要報告腫物大小，還要報告皮髓質結構、長縱比、血流情況等。結果顯示，對於腋窩淋巴結超聲評價陰性的患者，仍有31%患者的SLNB為陽性。可見超聲檢查的宏觀與組織病理學的微觀的一致性並不是那麼確實。為了對淋巴結N分期進行更準確的評價，SLNB的手段就非常重要。

強調腋窩清掃範圍，探討保乳和保腋窩的適應證

在2014 年美國臨床腫瘤學會（ASCO）年會上的外科問題討論中，既往NSABP B-32 研究[Lancet Oncol 2007, 8(10): 881]證實了腋窩淋巴結（SLN）陰性患者不行ALSD的安全性。10年隨訪結果顯示，SLN陰性乳腺癌接受SLNB和腋窩淋巴結清掃（ALND）在總生存（OS）期、無病生存（DFS）期和局部控製率未見顯著差異。

Z0011 是一項非常重要的研究，其結果明確了對於SLN陰性的患者，可以不行ALND；而對於一定限度的陽性（淋巴結1~2 枚陽性）是否應該不進行清掃還需要探討以及更多的證據。我中心在2008年到2014年，共納入1136例SLN陰性患者進行SLNB，其中236例（20.8%）患者的SLN 為陽性。203 例接受了ALND，91 例（44.8%）患者的腋窩淋巴結殘留，其中SLN 1~2枚陽性的患者占77%。但是還不能確定哪些特點可預示患者有腋窩淋巴結殘留從而決定是否清掃腋窩。

那麼，對於局限淋巴結陽性的患者是否可不行腋窩淋巴結清掃？如果不行腋窩淋巴結清掃，如何能夠證實是一定限度陽性？是否能夠通過其他的治療手段改善生存，例如放療代替清掃，其安全性如何？這些都是外科治療中需要繼續研究的問題，SLNB需要繼續被重視。

如何定位乳腺癌外科局部處理？

首診Ⅳ期乳腺癌的局部外科處理

3項前瞻性研究分別為2013年聖安東尼奧乳腺癌會議（SABCS）公布的印度巴德衛（Badwe）等的研究，美國研究[Ann Surg Oncol2013, 20(6):1893]和土耳其研究[Breast J 2009, 15(4): 399]都認為，外科治療需要有其恰如其分的地位。

複旦大學乳腺癌研究所的多中心研究[Lancet Oncol 2014, 15(7): e279]顯示，首診為Ⅳ期的乳腺癌比例為2.4%。我院2008~2013年的數據顯示，首診為Ⅳ期的乳腺癌48例，比例約為3.5%。這些患者中，30例接受不同類型的外科治療，其中包括15例原發灶完全切除（R0切除）後意外發現遠處轉移的患者，以及感染病灶清創等治療。另外的18例僅接受全身治療。

轉移性乳腺癌中的局部外科治療

在2008-2014年，我中心還治療了161例複發轉移的患者，外科幹預42例（26.1%），其中局部R0切除27例（16.7%），包括局部病灶切除、肺葉切除、腦轉移灶切除、骨轉移灶切除。NCCN指南專家組也明確指出，用於轉移性乳腺癌與原發腫瘤未經治療者的治療的治療為全身治療，手術隻有在局部腫瘤可以得到R0切除或其他部位的病灶在短期內威脅生命的情況下才進行。複發乳腺癌的局部治療需要考慮外科幹預的“目的與時機”以及是否可以改善患者預後。外科醫生手裏的刀隨時都能切但不能隨意切，應該將患者的需要作為治療的第一選擇。

小結

總體來講，目前乳腺癌的外科治療領域並沒有大的治療方麵的改變，更多的還是需要我們對當前臨床診療進行規範，同時注意中國的臨床實踐。

劉蔭華：主任醫師，教授，碩士生導師。北京大學第一醫院乳腺中心主任。

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