陳凜：2014胃癌綜合治療現狀及研究進展

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，惡性程度高、預後差、死亡率高，嚴重威脅國人的生命健康。胃癌是中國乃至全世界醫療工作者臨床工作和科學研究的重點與難點，結合醫療技術的發展、新技術在臨床上的逐步應用及循證醫學研究方法的普及，近年來，胃癌的治療已從單純的外科手術或傳統化療轉向更為規範化、個體化的多學科協作綜合治療模式。

胃癌治療微創技術

隨著快速康複外科理念的推廣，微創技術在胃癌治療中的應用日益廣泛，主要集中在腹腔鏡與機器人手術兩方麵。2015 年美國臨床腫瘤學會胃腸腫瘤研討會（ASCO GI）上公布的韓國1 項多中心隨機對照Ⅲ期試驗（KLASS-01）顯示，腹腔鏡輔助遠端胃切除術對臨床Ⅰ期胃癌患者具有安全性，且相對於傳統開放性遠端胃切除術而言，切口並發症比率降低。腹腔鏡是治療早期胃癌的重要手段之一，2014年第4版日本《胃癌治療指南》明確規定，對於適合遠端胃切除術的Ⅰc期病例，腹腔鏡手術可作為常規治療選項。

相對而言，機器人手術研究進展較緩慢，除了新技術應用所需要的學習曲線長以外，達芬奇機器人手術本身的問題也不可忽視，如花費高、患者獲益不多於傳統腹腔鏡手術以及無高級別循證醫學證據難以在病患群體中取信等。然而，一門新技術的開端總是備受爭議的，機器人手術相比傳統開腹或腹腔鏡手術的優勢還是毋庸置疑的，如多自由度的腕關節器械操作多維靈活、自動除顫功能使操作更為精細準確、三維立體成像細微結構清晰可辨等。因此，多中心大規模的臨床試驗數據值得期待。

胃癌手術標準化

雖然世界範圍內大多數地區接受D2根治術為胃癌切除術的標準術式，但在具體淋巴結清掃原則上仍存爭議，如脾門淋巴結清掃個體化方案、腹主動脈周圍淋巴結清掃適應證。目前尚無隨機對照臨床試驗提供可靠數據，治療時多以專家共識及臨床醫生的判斷為主。2015 年國際胃癌大會主辦方巴西出台的胃癌共識表示，遠端胃癌行胃次全切除術時不需要行脾切除術，全胃切除術伴脾門淋巴結腫大時酌情考慮清掃脾門淋巴結或切除脾髒。對於No.16 淋巴結，日本《胃癌治療指南》第4版認為，局限於No.16a2 和No.16b1 的少數淋巴結腫大，不存在其他非治愈因素時，可選擇包括擴大清掃在內的綜合治療方案。

在聯合髒器切除方麵，胃癌肝轉移的治療研究是近些年的熱點，已有諸多研究證明了外科幹預的安全有效性，目前國際醫療界也傾向於較為積極的治療方式，當肝轉移灶個數較少、無其他不可治愈因素以及患者一般情況允許時，通常被認為包含外科切除在內的綜合治療方案更為行之有效。

D2 胃癌根治術後輔助治療

2001年，美國大型INT-0116研究奠定了胃癌術後放化療在高複發風險的局部晚期胃、食管胃結合部癌症標準治療中的基礎地位，但鑒於INT-0116研究納入患者中90%以上接受的是D0或D1根治術，其結論備受爭議。2014 年ASCO會議上，韓國Ⅲ期隨機臨床試驗ARTIST進一步推進了D2 胃癌根治術後輔助治療的研究。ARTIST 研究的最大特點為以接受過胃癌D2 根治術的ⅠB~Ⅳ期的胃癌患者為研究對象，結果顯示，胃癌D2 根治術後輔助放化療與單純標準的卡培他濱聯合順鉑輔助化療相比，兩組患者無疾病生存（DFS）期和總生存（OS）期相似，但在接受D2 根治術的淋巴結陽性和勞倫（Lauren）分型腸型的胃癌患者中，輔助放化療能明顯改善DFS。因此，基於淋巴結轉移情況、Lauren組織分型等因素對胃癌術後患者進行風險分層，將有利於患者術後的管理，如腸型胃癌患者較彌漫型患者更易從放化療中獲益。

術前新輔助治療

局部進展期胃癌通過新輔助治療以縮小病灶、術前降期、提高手術切除率的研究已頗有進展。新輔助治療方式從單純化療發展到放化療結合、與靶向治療藥物聯合等多種綜合治療方式，除有效消除潛在微小轉移灶外，更將一些原不可切除的晚期胃癌轉化為可切除。

MAGIC Ⅲ期臨床試驗已證實了新輔助化療能使局部進展期胃癌降期、提高R0切除率、改善遠期預後而未同時增加手術並發症和死亡率。在此基礎上，MAGIC/ST03、CRITICS、TOPGEAR以及RESOLVE 等臨床試驗目前正在國際範圍內積極展開，希望可以突破已有研究樣本量小、地域局限性等問題，得到較為規範統一的治療方案。

筆者所在單位開展的探索替吉奧聯合奧沙利鉑（SOX）的治療方案在胃癌新輔助治療中的安全性和有效性研究亦初見成效，結果表明，新輔助化療組疾病控製率和R0切除率都較對照組明顯提高。

陳凜：解放軍總醫院普通外科主任、全軍普通外科研究所所長、中國抗癌協會胃癌專業委員會副主任委員。

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