男性患者， 50歲，有腎病綜合征史，曾反複發作，應用激素後好轉。2010年11月再發，服用潑尼鬆治療近1年後停藥。2011年患者無誘因出現胸骨後隱痛，症狀自行緩解，未引起重視。
影像科
肺隱球菌病的CT表現具有多形性和多變性，而無特異性。其主要表現有：①孤立結節影，邊緣光整、清楚；②多發結節，結節邊緣模糊，周圍可見磨玻璃影，即暈征表現；③實變型，可見葉或段的片狀模糊影，其實變區可有充氣支氣管征，病灶邊界模糊不清。
肺隱球菌病的病變表現多見於雙下肺，免疫功能正常的成人常見多發結節灶、團塊和片狀滲出影等表現，而免疫損害的成人患者和兒童則以滲出影等更為多見，其確診有賴於病理學檢查。
該患者放療前CT顯示，右肺下葉背段有類結節影和斑片狀影，結合其惡性腫瘤史及多種慢性病史，考慮肺隱球菌病的可能性大。遂於我院行CT引導下的穿刺活檢，並於鏡下在右下肺的穿刺組織中找到增生組織細胞，內見孢子樣物，從而確診肺隱球菌病。
病理科
對隱球菌的病原學檢查可通過塗片直接鏡檢，可以發現出芽的酵母樣菌，其外周有透亮的厚壁莢膜。也可通過黏蛋白胭脂紅染色，當酵母樣菌的莢膜呈深玫瑰紅色時，強烈提示新型隱球菌病。沙氏瓊脂培養基可用來培養新型隱球菌，培養2～3天可見菌落。此外，與多數真菌病的血清學試驗不同，針對新型隱球菌莢膜多糖抗原的乳膠隱球菌凝集試驗和酶聯免疫吸附測定（ELISA）法有較高的特異性和敏感性。
該患者接受螺旋斷層放療（TOMO）後胃周及食管旁檢出淋巴結均未見癌轉移，提示該例食管腫瘤對放療敏感。考慮到術後病理證實腫瘤侵及右主支氣管旁軟組織及奇靜脈弓部分，因此建議術後密切隨訪，必要時可行術後放療。
此外，術後病理證實，切除的部分胃組織黏膜下隆起為間質瘤，梭形細胞型，細胞較豐富，核輕度異型，核分裂相約2～3個/50高倍視野（HPF），形態學符合富於細胞的胃間質瘤（低危險度），且食管及胃切緣均未累及。因此，可認為胃間質瘤已完整切除，建議定期隨訪。
■ 鏈接
TOMO是將6兆伏（MV）的醫用直線加速器與螺旋CT的360度旋轉技術完美結合，集調強放療（IMRT）和圖像引導放療（IGRT）於一體，依據腫瘤自身形狀及其與周邊正常組織的關係，通過360度旋轉，多弧度照射，從而實現大範圍內的調節劑量分布，在最大限度地減小正常組織及器官損傷的情況下，對惡性腫瘤進行超大劑量、超高效、超精度的治療。與目前常規的直線加速器相比，TOMO可以對多病灶進行一次性精確大劑量放療。對於鄰近重要器官的腫瘤，其可避開重要器官，使腫瘤得到大劑量放療。
由於TOMO和CT一體化，每次放療前，都必須進行MV級CT掃描，在線糾正放療位置，使得每次放療都能對準靶區，達到精確的劑量分布。對放射野偏大（≥40 cm）者，TOMO有獨特的優勢，被認為是現代腫瘤精確放療的頂級技術。 （複旦大學附屬中山醫院放療科 曾昭衝）
點 評
本例食管腫瘤患者的治療過程麵臨兩個問題。其一，是食管腫瘤治療過程中患者夾雜症的診治問題。在明確排除右肺轉移灶的前提下，TOMO規避了肺內病灶照射，使得後續抗真菌感染得以順利開展，降低了圍手術期肺部並發症風險。其二是局部晚期食管癌的治療策略。根據以往的經驗，對於局部晚期食管腫瘤，術前新輔助放化療有助於提高腫瘤切除率，並改善患者預後，這一結果已為最近正式發表於《新英格蘭醫學雜誌》（N Engl J Med）的一項隨機對照臨床研究所證實。對本例患者而言，術前TOMO亦取得了較好的療效，腫瘤縮小後有效保證了手術的成功。整個治療策略整合了多學科臨床經驗，取得了較好的療效。
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