抗腫瘤治療期間消化道不良反應及其處理

專家簡介：李達，副主任醫師，博士，碩士生導師。浙江省抗癌協會化療專業委員會青年委員。

消化道不良反應是腫瘤患者治療期間最常見的不良反應之一，主要表現為惡心嘔吐、腹瀉、便秘、口腔黏膜炎等。消化道不良反應對患者的情感體驗和機體功能會產生明顯的負麵影響，嚴重降低患者的生活質量和治療的依從性。如果不能正確及時地預防、診斷並處理這些不良反應，患者可能發生脫水、代謝紊亂、營養不良甚至治療相關死亡等嚴重後果。

惡心嘔吐

抗腫瘤治療手段可能會引起患者出現惡心嘔吐，另外當惡性腫瘤患者出現腸梗阻、水電解質紊亂和腦轉移等並發症時，也可以發生不同程度的惡心嘔吐。盡管惡心嘔吐很少引起治療相關死亡事件，但明顯降低患者的生活質量和治療的依從性，並可能造成患者代謝紊亂、營養失調、體重減輕，增加患者對治療的恐懼感，嚴重時不得不終止抗腫瘤治療。積極合理地預防和處理腫瘤治療相關的惡心嘔吐，將為治療的順利進行提供保障。2014年3月，中國抗癌協會癌症康複與姑息治療專業委員會及中國臨床腫瘤學會抗腫瘤藥物安全管理專家委員會發布了《腫瘤治療相關嘔吐防治指南（2014版）》，將有力地促進我國腫瘤患者治療過程中嘔吐的防治規範化。

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腫瘤藥物催吐性分級

臨床化療抗惡心嘔吐藥物總結

臨床上處理抗腫瘤藥物致惡心嘔吐的原則如下。

①預防為主，在腫瘤相關治療開始前，應充分評估嘔吐發生風險，製定個體化的嘔吐防治方案。

②止吐藥的選擇，主要應基於抗腫瘤治療藥物的催吐風險、既往使用止吐藥的經曆以及患者本身因素。一般認為，口服和靜脈使用藥物的效果相當。

③對於多藥方案，應基於催吐風險最高的藥物來選擇止吐藥，聯合應用若幹種止吐藥能夠更好地控製惡心嘔吐，特別是在采用高度催吐化療時。

④在預防和治療嘔吐同時，還應該注意避免止吐藥物的不良反應。

⑤良好的生活方式也能緩解惡心或嘔吐，例如少食多餐、選擇健康有益的食物、控製食量、不吃冰冷或過熱的食物等。

⑥應注意可能導致或者加重腫瘤患者惡心嘔吐的其他影響因素，如部分或者完全性腸梗阻、前庭功能障礙、腦轉移、電解質紊亂、高鈣血症、高血糖、低鈉血症等、尿毒症、與阿片類藥物聯合使用、腫瘤或者化療（ 如長春新堿）或糖尿病引起的胃痙攣及心理因素（如焦慮預期性惡心嘔吐）。

腹瀉

腹瀉指的是排出不成形便或水樣便。抗腫瘤治療後產生腹瀉比較常見，多見於應用氟尿嘧啶類藥物和伊立替康，也是氟尿嘧啶類藥物結、幹燥，排便非常少，導致直腸充盈與排空交替減少。除了與液體攝入不足和鎮痛藥物治療等因素有關外，主要原因是大腸動力減低，常見於長春植物堿類藥物的應用。該類藥物尤其是長春花堿或硫酸長春新堿可以降低腸管神經活性，影響胃腸道平滑肌功能，導致蠕動減少或麻痹性腸梗阻從而出現便秘，發生率可高達20%~35%，尤其在大劑量或長期治療後，常發生於抗腫瘤治療後2~3天。

此外，使用沙利度胺的患者便秘發生率高於55%，使用硼替佐米發生便秘的發生率在40%左右。抗腫瘤治療時使用5-HT3RA類止吐藥、使用阿片類藥物及非類固醇類抗炎藥（NSAID）及抗焦慮藥等可進一步加重便秘。患者出現便秘，臨床上可表現為腹部或腸道不適或疼痛、惡心嘔吐加重、厭食、肛裂、痔瘡及腸破裂等，如果未得到及時處理，也可能導致腸梗阻、中毒性巨結腸、致命感染等嚴重後果。

腫瘤患者抗腫瘤治療發生便秘的危險因素包括腸道機械性壓力升高（如腹水、腸道梗阻等）、脊髓T8～L3的破壞導致支配腸道的神經受到擠壓、腸道動力下降、脫水、膳食纖維攝入減少、糖尿病、高鈣血症、甲狀腺功能異常等內分泌疾病、長期濫用瀉藥等，抗腫瘤治療前要充分評估。

患者一旦發生便秘，需要充分評估大便排泄情況包括排泄物形態、次數、排便量及便意等情況，注意流質飲食及纖維素的攝入情況，評估腸動力情況，注意是否存在腹痛或痙攣等，關注合並用藥情況，必要時行影像學檢查鑒別機械性阻塞和腸梗阻。

治療上，首先鼓勵患者增加液體攝入，如果沒有醫學禁忌，每天至少液體攝入2000 ml 以上，不鼓勵飲用咖啡、茶及葡萄柚汁，在飲食中增加纖維素，可以使糞便更快地通過腸道，減少糞便嵌塞，多進食麥麩、玉米、蔬菜、水果和全穀物等高纖維食物。藥物幹預包括：容積性瀉藥（如甲基纖維素）、潤滑劑和軟化劑，含鹽瀉藥（如鎂鹽）、磷酸鈉鹽可以用於腸道的急性排空，乳果糖或山梨醇等滲透性瀉藥可以在腸道中吸收和保留水分，可以軟化糞便，有助於排便。

對於頑固性便秘患者可以考慮使用聚乙二醇。使用直接作用於腸道、刺激其動力的藥物如比沙可啶、番瀉葉等刺激性瀉藥有助於排便。必要時可進行灌腸，促使水和脂肪滲透入幹燥的糞便中。對於長春植物堿類藥物引起的便秘多考慮麻痹性腸梗阻，按照麻痹性腸梗阻處理，可以預防性聯合使用瀉藥和大便軟化劑，有研究認為大劑量使用葉酸可能有效。此外，鼓勵患者規律下床運動和鍛煉，有助於胃腸動力的恢複。

口腔黏膜炎

抗腫瘤藥物相關的口腔黏膜炎是細胞毒藥物常見的並發症。接受標準劑量抗腫瘤治療的患者發生黏膜炎的比例為30%～40%左右，常見於抗代謝藥物、抗腫瘤類抗生素、烷化劑及植物堿類藥物，尤其在甲氨蝶呤、氟尿嘧啶和阿糖胞苷的反複用藥及大劑量用藥病例中發生率更高。

口腔黏膜炎的臨床表現因具體藥物不同而有差異，一般在抗腫瘤治療後4～5天出現，治愈需要2～3周，嚴重程度隨藥物劑量增加而加強，可表現為吞咽功能和味覺改變、聲音嘶啞、吞咽說話時口腔內疼痛感、口腔黏膜潰瘍、舌水腫等。臨床上口腔黏膜炎表現為疼痛性紅斑、水腫或潰瘍，不敢進食或者需要靜脈營養等情況的屬於3～4級不良反應，明顯降低患者生活質量，影響治療進程。

處理上首先需要評估患者出現口腔黏膜炎的危險因素，包括不當義齒、老年、煙酒史、食用刺激性食物、同時使用激素、中性粒細胞減少、脫水、肝腎功能受損以及使用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶和阿糖胞苷等藥物；其次，需要積極預防口腔黏膜炎的出現，其目的是減少到達口腔內黏膜的藥物總量及降低其分泌，調整口腔黏膜上皮細胞增殖，杜絕口腔感染性並發症的發生。

目前認為，患者在接受抗腫瘤治療時咀嚼冰塊等方法有助於冷卻口腔，使口腔內黏膜血管收縮，減少抗癌藥物到達口腔，使用該方法可有效預防氟尿嘧啶類藥物導致的口腔黏膜炎。此外，有報道指出含漱別嘌醇可以預防口腔黏膜炎。使用含漱G-CSF等方法認為不能預防黏膜炎。對於機體中性粒細胞減少患者，抗腫瘤治療時需要保持口腔內清潔，勤漱口，使用G-CSF等藥物增加機體中性粒細胞水平，一旦患者出現發熱等，需要采集口腔分泌物進行細菌、真菌培養，並選擇敏感的抗生素治療。

有報告認為，溴丙胺太林、四氫葉酸、毛果芸香堿等藥物有助於降低口腔黏液分泌，進而減少口腔炎的發生。患者一旦出現口腔黏膜炎，則需要積極對症處理，包括應用止痛進行治療，直至口腔黏膜炎愈合。