美國甲狀腺學會(ATA)2015年版甲狀腺髓樣癌指南解讀

2007年ATA組織臨床及基礎醫學專家，對公開發表的關於甲狀腺髓樣癌文獻進行係統回顧，提出了基於循證醫學指南——《美國甲狀腺學會：甲狀腺髓樣癌的處理》。該指南發表在ATA官方雜誌《Thyroid》2009年第6期，其對臨床醫生在甲狀腺髓樣癌的診治上有重要的指導意義。時隔6年，ATA對2009年版指南進行了第一次修訂。此次修訂更新了近年來甲狀腺髓樣癌在內分泌學、倫理學、遺傳性、分子生物學、腫瘤學、病理學、兒科學、核醫學、放射治療學及外科學方麵進展，內容詳實，提出67條建議。

2012年中華醫學會發布了我國第一版《中國甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》。但對於甲狀腺髓樣癌，我國各診療中心診療標準不甚統一，至今未製定符合我國國情的髓樣癌診治指南。通過本次對美國甲狀腺學會《修訂版ATA甲狀腺髓樣癌處理指南》(以下簡稱《指南》)的解讀，我們對指南中診治流程的更新結合我國國情進行闡述，以期為我國相關專業的醫生提供參考。

本次《指南》根據2009年的指南進行係統性更新，主要更新內容如下：①將遺傳性甲狀腺髓樣癌的診療程序融入整體，不再單獨排列;②對遺傳性髓樣癌的分型，危險度分級及相應處理進行較大改動;③多發性內分泌腺瘤病2型(MEN2)綜合征、腎上腺嗜鉻細胞瘤(PHEO)及甲狀旁腺功能亢進(HPTH)的篩查時間改變及具體細節有所補充及更新;④診斷部分新增“病理學檢查”、“細胞學檢查”等;⑤更加強調了血清降鈣素(Ctn)及癌胚抗原(CEA)檢測在腫瘤診斷、治療、預後的作用;⑥預後因素增加了患者發病年齡及淋巴結轉移個數;⑦新增晚期靶向藥物凡他尼布、卡博替尼的研究結果。

遺傳性髓樣癌的危險度分級、分型及相應處理的改動

危險度分級更新2009年的ATA指南將遺傳性甲狀腺髓樣癌中不同的RET基因突變定義為A、B、C、D4個等級，從A到D級腫瘤的惡性度增高。然而，同一時期第7屆國際MEN協作組、北美神經內分泌腫瘤協會、美國國立綜合癌症網絡(NCCN)3個組織發布的指南將遺傳性髓樣癌的危險度定義為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級或“高”、“更高”、“最高”。因此，修訂版的ATA指南建議將D級突變更新為“最高危”(highestrisk)，將C級突變更新為“高危”(highrisk)，將A及B級突變合並更新為“中危”(moderaterisk)。ATA最高危包括了MEN2B及M918T密碼子突變患者，ATA高危包括C634密碼子突變患者，ATA中危包括除M918T及C634密碼子突變的其他RET基因突變患者。

MEN2綜合征的再分類

新版指南延續了MEN2綜合征的兩大分類：MEN2A及MEN2B，其中MEN2A約占95%。以往認為僅家族性甲狀腺髓樣癌(FMTC)為MEN2A的一種特殊類型，而新指南將MEN2A的內容進行了重新細分，將其分為4個變種：經典型MEN2A、伴隨皮膚苔蘚澱粉樣變(CLA)的MEN2A、伴隨先天性巨結腸(HD)的MEN2A及FMTC。

經典型MEN2A在MEN2A中最為常見，表現為甲狀腺髓樣癌，及少數患者的PHEO及甲狀旁腺亢進(HPTH)。除甲狀腺髓樣癌外，嗜鉻細胞瘤及甲狀旁腺亢進的臨床表現外顯性因不同基因及不同家係均有差異。伴隨皮膚苔蘚澱粉樣變的MEN2A幾乎均發生在C634密碼子突變，典型的皮膚苔蘚澱粉樣變臨床表現為脊柱T2-T6對應的背部肩胛區皮膚病損並瘙癢。伴隨先天性巨結腸的MEN2A，一般為RET基因10號外顯子的點突變所致，約占MEN2A的7%。FMTC指家族中除MTC外無嗜鉻細胞瘤及甲狀旁腺亢進的表達

MEN2B綜合征除MTC及嗜鉻細胞瘤外還表現為特征性外貌、眼部異常、骨骼畸形及消化道節細胞神經瘤病，消化道梗阻的臨床表現。MEN2B中95%的患者為16號外顯子M918T突變，不足5%的患者為15號外顯子A883突變，亦有少見的804密碼子串聯突變報道。新指南提出75%的MEN2B為散發病變，即新生突變者，25%患者為家族性發病。這可能是因為M918T突變為致死性突變，MEN2B常常幼年期發病又無法治愈的緣故。