美國甲狀腺學會(ATA)2015年版甲狀腺髓樣癌指南解讀

        遺傳性髓樣癌的預防性治療更新

        舊版指南發表後，遺傳性髓樣癌的預防性治療麵臨的最大挑戰也就是患兒及家長的依從性問題。對此新版指南更加強調了與患兒家長的溝通問題，“外科醫生、兒科醫生應與患者家長協商後，共同決定預防性治療的時間”。ATA最高危及ATA高危推薦的預防性切除時間仍然分別是1歲內及5歲內。對於ATA中危(即舊版ATA-A&B)更加強調了隨訪的重要性。患兒滿5歲後開始接受體格檢查、血清降鈣素及頸部超聲的篩查，一旦發現降鈣素升高，則建議手術治療。然而每半年或一年的檢查，常常因為患者較差的依從性推延至數年甚至數十年。如果患者家長擔心難以做到定期隨訪，建議患兒5歲左右手術。另外，新版指南指出，由於嬰兒及兒童的甲狀旁腺十分微小呈透明樣，尤其強調了要求有經驗的外科醫生主刀手術。MEN2綜合征嗜鉻細胞瘤及甲狀旁腺亢進的更新

        舊版指南提示MEN2B、630及634密碼子突變的嗜鉻細胞瘤篩查時間為8歲，其他密碼子突變應從20歲開始篩查，但未提及對甲狀旁腺亢進的篩查。新版指南推薦對ATA最高危及ATA高危患者於11歲時，ATA中危患者於16歲時開始進行嗜鉻細胞瘤篩查，並同時行甲狀旁腺亢進篩查。

        新版指南更新腎上腺手術可選擇腹腔鏡及後腹腔鏡手術，手術可考慮保存部分腎上腺皮質功能。新增了術後的激素替代治療內容：腎上腺術後應補充糖皮質及鹽皮質激素替代至正常，重病或受重傷時應補充糖皮質激素應激處理，同時患者應隨身佩戴特製項鏈或手鐲表明自己為無腎上腺者，以幫助患者出現腎上腺危象後的急診處理。

        新增“病理學檢查”和“細胞學檢查”病理學檢查

        新版指南新增病理學檢查部分。甲狀腺髓樣癌的病理學診斷應包括免疫組織化學染色確診，標誌物包括：降鈣素、嗜鉻粒蛋白(chromogranin)、CEA及甲狀腺球蛋白(Tg)。完成甲狀腺髓樣癌的診斷應遵循美國病理學家協會關於甲狀腺癌的報告指南來完成。甲狀腺髓樣癌患者的病理學診斷，應對患者的整個甲狀腺組織進行檢查，以明確患者是否有C細胞增生(CCH)及多灶癌變的可能性。

        細胞學檢查

        指南建議凡是直徑超過1cm的甲狀腺結節均應行細針穿刺細胞學檢查。如檢查發現不能排除或可疑甲狀腺髓樣癌時，建議對細胞學洗脫液進行降鈣素的檢查，如為陽性則診斷MTC成立。並且應對細胞樣本進行免疫組織化學染色，同樣應包括降鈣素、CEA、chromogranin及Tg，如前三項陽性甲狀腺球蛋白為陰性，亦可明確MTC診斷。

        血清降鈣素、癌胚抗原對髓樣癌的臨床應用

        舊版指南中也提及二者對MTC臨床診斷、治療、預後的指導作用，新版指南對其指導意義進行強化，並擴展了其部分應用內容。降鈣素及CEA的臨床診斷意義

        有研究顯示，MTC細胞幾乎均表達降鈣素及CEA，尤其對於C細胞增生、微小癌及限於甲狀腺內的MTC;與此相對，有的晚期惡性度高的MTC其CEA呈高表達，而降鈣素則表達很少。這表明CEA是C細胞早期分化的標誌物，而降鈣素為終末分化的標誌。指南提出應同時檢測患者的血清降鈣素及CEA。如果CEA增高而降鈣素不高，或者CEA及降鈣素均不高，這暗示了甲狀腺髓樣癌為分化差的癌。

        降鈣素及CEA的臨床治療意義

        版的指南早已提出術前的降鈣素基礎水平提示了腫瘤的負荷量，預示著淋巴結轉移的程度。當血清降鈣素小於20pg/ml時，考慮無中央區淋巴結轉移風險;當降鈣素的基礎水平上升至20pg/ml、50pg/ml、200pg/ml、500pg/ml時分別預示著有同側中央區及同側側頸、對側中央區、對側側頸、對側側頸及上縱隔淋巴結轉移可能。

        基於此結果新版指南提出建議，應根據降鈣素的水平決定頸淋巴結的清掃範圍。這條建議的推薦級別僅為Ⅰ級，即“既不推薦，也不反對”。緊接著指南提出一條C級的新建議：術前同側cN1b，對側側頸N0時，患者血清降鈣素水平如高於200pg/ml，可考慮行對側側頸清掃術。雖然兩條建議的級別均不高，但既然新指南將其羅列為建議之一，至少表明了血清降鈣素檢測對頸部淋巴結轉移範圍的指示作用應該是毋庸置疑的。降鈣素及CEA的臨床預後意義。