美國甲狀腺學會(ATA)2015年版甲狀腺髓樣癌指南解讀

        術後降鈣素倍增時間檢測既往亦有提及，而新指南進行了強調。MTC術後患者血清降鈣素的倍增時間與腫瘤預後密切相關。少於6個月時，患者5年及10年的生存率分別為25%及8%;6個月～24個月患者生存率分別為92%及37%;而>24個月時，生存率將近100%。因此，指南建議凡是術後降鈣素高於正常的患者，每半年均應行降鈣素檢測並計算倍增時間。指南進一步提出，對於明確有遠處轉移，而倍增時間>24個月的患者，不建議進行全身化學治療。

        預後因素的更新

        2010版美國癌症聯合委員會(AJCC)的TNM分期在評價MTC預後上涉及了腫瘤大小、被膜外侵犯、淋巴結轉移時及遠處轉移。但缺乏了患者發病年齡、術後血清降鈣素水平、淋巴結轉移個數及區域等相關預後因素。因此指南認為AJCC指南應將淋巴結轉移個數劃分為4組：0、1～10、11～20及>20。在術後評價MTC患者預後時，指南建議應考慮TNM分期、淋巴結轉移個數及術後血清降鈣素水平來預測患者預後，並指導患者的長期隨訪計劃。

        晚期MTC患者的靶向治療遺傳性髓樣癌患者具有種係的RET突變，而50%的散發型患者亦有實體瘤RET基因突變。除此外，在甲狀腺髓樣癌組織上亦檢測到了VEGF突變、RAS突變等。基於此，一些靶向藥物已進入臨床研究，並陸續推向市場。這些靶向藥物應用RET蛋白通路抑製酪氨酸激酶活性，以達到抑製腫瘤生長、維持患者病情長期穩定的作用。

        美國食品藥品管理局(FDA)現已批準用於晚期髓樣癌的治療的酪氨酸激酶抑製劑有凡他尼布(vandetanib，2011年)及卡博替尼(cabozantinib，2012年)。其中一項國際參與的凡他尼布Ⅲ期臨床試驗顯示，凡他尼布與安慰劑比可顯著延長患者的無進展生存期(30.5個月對19.3個月)，客觀緩解率更高(45%對13%)。

        因此新指南以A級證據推薦，對於晚期MTC患者，酪氨酸激酶抑製劑凡他尼布及卡博替尼應作為一線全身治療藥物。凡他尼布在2012年開展了國內多中心Ⅲ期臨床試驗，2013年中國醫學科學院腫瘤醫院結題初步顯示效果顯著，9名患者中7名仍長期帶瘤生存。但凡他尼布在我國的上市時間尚不得而知。

        小結

        以上便是對2015年《修訂版ATA甲狀腺髓樣癌處理指南》的部分解讀。從該指南中可以看出，新版指南在延續舊版的科學性和可靠性外，一些不切實際的條目落實在了現實中，並且在細節處進行了明確解釋。如與MEN2綜合征家係的溝通本身就是極現實的問題，依從性高，完全能配合醫生完成家族基因篩查並定期複查的患者並不多。一些家長也不情願完全聽從醫生要求，按時間讓孩子完成預防性治療。新版指南均對此有所解釋。

        除此之外，我們也能清楚地看到，在國內實際工作中還有許多問題沒有得到解決，對於家族性髓樣癌的臨床治療僅僅局限於全國少數幾個醫療中心的臨床研究。由於患者及患者家屬的RET基因篩查價格較貴又沒有納入醫保，RET基因篩查尚未成為臨床的常規檢測。我國甲狀腺FNA開展尚未普及，更不用說細胞學其他相關檢查。除一些各省市大型三甲醫院外，血清降鈣素檢查亦沒有普及。對於指南中提到的降鈣素對臨床的各種指導作用，基本上隻是停留在理論階段。

        鑒於我國在甲狀腺髓樣癌與國外的差距，ATA指南在我國當然無法直接照搬。但是通過積極的學習外國先進的經驗，在國內宣傳和進行臨床研究，亦會對我國各相關專業醫生有積極的指導作用，並為我國製定自己的指南提供了巨大支持。