分化型甲狀腺癌放射性131I治療的規範化

【專家簡介】林岩鬆，主任醫師，教授，核醫學科副主任。中國協和醫科大學、中國醫學科學院核醫學專業博士生導師。目前為IAEA(國際原子能機構)RCA項目協調員，CSCO甲狀腺癌專家委員會主任委員。

背景

多數甲狀腺癌患者的預後較好，死亡率低，但隨治療不同其複發率亦不同，複發不僅影響患者的生存質量，亦會使患者的死亡相關風險增加，同時也產生了一係列的社會及衛生學負擔。因此，如何規範其治療及長期隨診仍是目前甲狀腺癌治療中的關鍵。

分化型甲狀腺癌(DTC)是甲狀腺癌中最常見的一種，約占90%。DTC 起源於甲狀腺濾泡上皮細胞，主要包括甲狀腺乳頭狀癌(PTC)和甲狀腺濾泡狀癌(FTC)，少數為Hürthle 細胞癌。大部分DTC 進展緩慢，近似良性病程，10 年生存率很高，但某些組織學亞型(PTC 的高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、實體亞型和FTC 的廣泛浸潤型等)的DTC 容易發生甲狀腺外侵犯、血管侵襲和遠處轉移，複發率高、預後相對較差。碘131(¹³¹I)治療是大多數DTC 術後治療的一個主要步驟，也成為DTC 綜合治療的重要組成部分。本文僅就術後131I治療前評估問題進行概述，以推動國內¹³¹I規範化的進程。

¹³¹I 治療的機製及意義

甲狀腺或DTC 細胞基底膜上可表達鈉碘轉運體(NIS)，也稱為“ 碘泵”，其功能是逆高達25～50 倍濃度梯度攝取血液中的碘，將其轉運至甲狀腺組織。研究顯示，在甲狀腺癌細胞中NIS的表達與其分化程度成正比，在PTC和FTC 中NIS 表達率分別為35% 、44%。由於NIS在DTC中的表達及增生旺盛的DTC 轉移癌細胞對射線非常敏感，為DTC的¹³¹I治療提供了理論依據。

¹³¹I 治療DTC 包含兩個層次：一是采用¹³¹I 清除DTC 術後殘留的甲狀腺組織，簡稱“ 清甲”;二是采用¹³¹I 清除手術不能切除的DTC 轉移灶，簡稱“清灶”。

清甲的意義包括以下幾點。①利於術後隨訪監測。¹³¹I 可清除手術(如出於保護甲狀旁腺、喉返神經等原因)殘留或無法切除的正常甲狀腺組織，這樣有利於對DTC 患者進行血清甲狀腺球蛋白(Tg)監測，並提高¹³¹I 全身掃描(WBS)診斷攝碘性DTC 轉移灶的敏感性。②清甲是清灶治療的基礎，有利於術後¹³¹I 清灶治療。殘餘的正常甲狀腺組織對¹³¹I 攝取要高於DTC 病灶，清甲的完成有助於DTC 轉移灶更有效地攝碘。③有利於DTC 術後的再分期。清甲後的¹³¹I-WBS 及SPECT/CT融合顯像可發現部分攝¹³¹I 的頸部淋巴結轉移甚至遠處轉移灶，並因此改變了DTC 的分期和風險分層，為後續¹³¹I清灶治療及隨訪計劃提供指導。④輔助治療潛在的DTC 病灶。DTC 常具有雙側、微小多灶性生長趨勢、局部潛伏及發展期長、複發率高的特點。清甲治療時可對術後可能殘存的癌細胞有清除作用，這些情形包括：隱匿於術後殘留甲狀腺組織中的微小癌病灶、已侵襲到甲狀腺以外的隱匿轉移灶、或因病情不允許或手術無法切除的潛在DTC 病灶等。

DTC術後分期的作用

要了解DTC 術後是否需要¹³¹I 治療，首先要了解其術後分期的意義，主要包括：①個體化預測DTC 患者的預後;②評價患者複發及死亡風險，製定相應的術後輔助性治療方案，包括放射性碘(¹³¹I)治療;③決策患者隨診方案，尤其是高危風險患者隨診的頻率和隨診強度(血清學+影像學檢查內容);④有助於甲狀腺癌多學科團隊醫生之間就同一患者情況的準確溝通;⑤評價並比較針對相似病理特征的患者群間不同治療手段尤其是臨床試驗的療效。通過上述目標達到對患者的個體化預後評估及個體化術後管理。