分化型甲狀腺癌放射性131I治療的規範化

美國癌症聯合會/國際抗癌聯盟(AJCC/UICC)主要針對患者的TNM 分期及年齡對DTC 患者進行了分期。這一分期可以簡潔地描述腫瘤的侵襲範圍，並預測腫瘤相關的死亡風險，例如，對於TNM 分期Ⅰ期的DTC 患者，其20 年的死亡率僅為1.8%，而Ⅳ期的患者死亡率可達90%。但AJCC/UICC 分期並未將性別、治療幹預等影響DTC 預後的因素考慮在內，這將影響一些患者的準確分期。為了能夠達到更準確的DTC 危險分層，也出現了許多分期體係如CAEORTC、AGES、AMES、MACIS 等，這些分期係統各自納入了回顧性研究中經過多因素分析判斷出的與預後相關的危險因素如與預後關係最為密切的遠處轉移、患者的年齡、腫瘤的侵襲性範圍等，並進行了相應的權重。但目前仍未有證實這些危險因素等級的明確證據。這些分期係統準確識別了70%～85%處於T1～3M0 的低危患者，降低了這些患者的隨診強度，同時提高了T4 或M1 患者的隨診強度並製定了更為積極的治療策略。

術後風險評估

研究顯示，年齡、性別、初始治療如手術方式、距治療時間、¹³¹I 治療等因素均與DTC 的複發及死亡相關。隨著診斷及治療手段的進步，人們越來越意識到，對於DTC 這種多數患者長期生存率很高的低度惡性腫瘤，術後風險分層的意義應更側重於預測複發而不是死亡風險。美國甲狀腺學會(ATA)2009 年出台的《修訂的甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌患者診治指南》中首次提出了複發風險分層的概念。在ATA 的指南中，在複發風險分層部分曾提及與治療後全身顯像所示不相符的高Tg 血症亦被納入高危分層，但這一分層指征因其需參考¹³¹I 治療後顯像才能作出判斷，明顯已無助於¹³¹I 治療前決策。針對這一問題，筆者等通過回顧性研究顯示：經過全甲狀腺切除術後的高刺激性Tg(>52.75 ug/L)及Tg/TSH 水平可作為預測遠處轉移的指標，其靈敏度及特異性分別為78.9%和91.7%。這一結果尤其有助於判斷那些CT 等影像學陰性僅通過¹³¹I 治療後顯像判斷的彌漫性微小轉移並及時改變其131I治療方案(圖1)。

圖1 患者女，40 歲，甲狀腺乳頭狀癌顯像。a 131I 治療前全身診斷性顯像示雙肺未見異常放射性攝取增強。b 131I 治療後7天全身顯像示雙肺彌漫性放射性攝取增強，為典型肺轉移表現。c 131I 治療前胸部CT 示雙肺未見明顯結節。[摘自Y Lin等，Clin Nucl Med 2011, 36(12): 1102]

此外，該分層方案的製定亦未納入原發病灶的分子特征及其分化狀態等因素。近期研究顯示，BRAFV600E 突變與淋巴結轉移、分期、局部進展、腫瘤大小、多灶性等與複發相關的臨床病理特征有關。基於最近的研究證據，在我國最新的《分化型甲狀腺癌的¹³¹I治療指南》中在中危分組中增加了我們加入了BRAF 基因突變在DTC複發評估中的權重。最新出台的《¹³¹I治療分化型甲狀腺癌的診治指南》中推薦采用下述的3級分層(見表1)。

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¹³¹I 治療前動態評估的意義

ATA 指南提出DTC 複發風險分層的1 年後，Tuttle 教授對有關該複發分層經過治療幹預及隨訪的結果進行了報告。

結果顯示，這一分層可以有效地預測DTC的複發風險及腫瘤持續狀態，並提出該分層可被治療幹預有效地修正。