彌漫大B細胞淋巴瘤的分子特征與分層治療進展

概述

        DLBCL 為NHL 最常見亞型。盡管標準的R-CHOP(利妥昔單抗+環磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼鬆)方案使DLBCL 的10 年總生存(OS)率提高20%，但仍有30%患者初始治療失敗。不同的分子亞型、特殊的分子表達及相關信號通路的激活均與DLBCL 的異質性預後相關。

        目前，依據分子分層，優於R-CHOP方案的其他靶向聯合治療已在DLBCL的治療中取得較好療效。例如，GCB亞型和MYC ( + ) DLBCL 選擇DA-EPOCH-R(劑量調整的依托泊苷+多柔比星+環磷酰胺+長春新堿+潑尼鬆+利妥昔單抗)方案;ABC亞型選擇聯合硼替佐米(bortezomib)、來那度胺(lenalidomide)、依魯替尼(ibrutinib)方案。此外，針對BCL-6的小分子抑製劑70-6、阻斷NF-κB的IRAK4小分子複合物、JAK 通路抑製劑pacritinib，以及BCL-2 拮抗劑navitoclax 或ABT-199 等的臨床研究目前也均在進行中。

        DLBC 臨床表現為淋巴結迅速腫大，約40%患者初始發病為結外病變;半數以上患者就診時為臨床Ⅲ/Ⅳ期。采用標準的R-CHOP方案，大部分DLBCL可治愈，但國際預後指數(IPI)評分為高危險的部分患者初始治療不能獲得治愈。這主要是由於DLBCL異質性，即存在與預後相關的分子表達，提示應通過分子分層選擇方案提高DLBCL治愈率。

        分型

        2008年世界衛生組織(WHO)主要依據病理形態學和免疫表型和臨床特征將DLBCL 分為3 大類，即非特指型(DLBCL- NOS)、特殊亞型和獨立疾病。不能歸入後兩者的均為非特指型，包括絕大多數的DLBCL患者。

        目前依據基因表達譜(GEP)，按照起源於B 細胞發育的不同階段，DLBCL至少可被分為3個分子亞型。①GCB亞型：表達CD10和BCL-6基因，細胞起源於生發中心。②ABC亞型：表達NF-κB信號通路激活相關基因IRF4(MUM1)，細胞起源於漿細胞分化期間被阻斷的生發中心後細胞。③PMBL 型：基因表達譜不同於其他DLBCL，與結節硬化型霍奇金淋巴瘤相似，該亞型細胞起源於胸腺B細胞。

        分層治療

        GCB亞型預後明顯優於ABC亞型，二者接受R-CHOP方案治療後的3年OS率為84%對56%(P =0.001)，5年OS率分別為75%和<30%。上述結果提示，臨床需要優於R-CHOP方案的靶向聯合治療方案以提高療效。

        與發病機製相關的染色體異常、信號傳導通路激活及基因表達的升高均與DLBCL異質性相關，可作為靶向治療的標誌。目前研究認為，除GCB亞型、ABC亞型外，BCL-2、BCL-6和MYC等基因與DLBCL預後關係明確。針對相關靶點的靶向治療也獲得優於R-CHOP方案的有效結果。

        化療進展

        從 CHOP方案到 R-CHOP方案 20 世紀 70年代，蒽環類藥物多柔比星加入環磷酰胺、長春新堿和潑尼鬆(CVP)形成CHOP方案，成為第一個能治愈DLBCL的化療方案。在此基礎上，人們試圖增加CHOP方案強度，形成二代、三代方案。1993年，一項Ⅲ期臨床試驗發現，CHOP方案與二代、三代方案的療效相當，但毒副作用小，因此被肯定成為DLBCL 的標準化療方案。在此之後，德國高度惡性淋巴瘤研究組(DSHNHL)進行一項4 臂對比研究，對CHOP-14、CHOP-21、CHOPE-14、CHOPE-21這4 種方案的療效進行比較，提出CHOPE-21 和CHOP-14分別在年輕或老年患者中具有優勢，但聯合CD20單克隆抗體利妥昔單抗後，優勢消失。法國成人淋巴瘤研究組(GELA)LNH-98.5研究在年齡>60 歲患者中比較了R-CHOP 與CHOP的療效，兩年無事件生存(EFS)率為57%對39%(P =0.001)，10 年OS 率為43.5%對27.6%(P =0.005)。後續經過MinT、RICOVER-60 等經典臨床試驗研究，確定R-CHOP-21為DLBCL一線標準治療方案。盡管R-CHOP使DLBCL的10年OS率提高20%，但仍有30%患者初始治療失敗，最終死於該疾病。

        R-ACVBP方案 最近GELA的一項隨機對照臨床研究針對<60 歲的IPI 低危患者，對R-CHOP及R-ACVBP(利妥昔單抗+多柔比星+環磷酰胺+長春地辛+博來黴素+潑尼鬆)這兩種方案的療效進行了比較。結果為，二者3年EFS率分別為81%和67%(P =0.0035)，OS 率分別為92% 和84%(P =0.007)，提示R-CHOP 方案仍有被提升的空間。但由於毒性限製(42%對15%)，R-ACVBP目前僅限於應用於年輕患者。

        DA-EPOCH-R 方 案 癌 症 與 白 血 病 B 組(CALGB)一項多中心研究，應用DA-EPOCH-R方案進行治療，隨訪5 年的TTP(至疾病進展時間)和OS率分別為81%和84%。與R-CHOP相比，其在全部IPI 組和年齡組均有優勢，而毒性與R-CHOP 相似。DA-EPOCH-R 方案的優勢為該方案依據藥代動力學模式采用了持續靜脈輸注，並且與拓撲異構酶抑製劑聯合治療。

        分型治療進展

        伴隨分子生物學的進步，人們對DLBCL的異質性的認識不斷提高，針對不同分子靶點，形成了超越R-CHOP方案的臨床療效。

        GCB 亞型的治療 GCB亞型為DLBCL的常見亞型，多見於兒童和青壯年。雖然GCB亞型比ABC亞型有更好的預後，但仍然有>30%的患者不能經R-CHOP方案治愈。BCL-6在GCB亞型的細胞生長與凋亡調節中起重要作用，為GCB亞型治療的關鍵靶點。目前針對該靶點的治療策略如下。①小分子複合物70-6通過蛋白協同抑製BCL-6的表達。②組蛋白去乙酰化抑製劑通過抑製P53而降低BCL-6的表達，相關的臨床研究目前正在進行中。③拓撲異構酶抑製劑依托泊苷通過泛素介導蛋白降解下調BCL-6表達。與老年DLBCL 相比，年輕患者可以從CHOEP(CHOP+依托泊苷)的治療中獲益。盡管後續的MinT 結果顯示，聯合利妥昔單抗的R-CHOPE 中，依托泊苷優勢消失，但早期的結果仍提示，GCB 亞型對拓撲異構酶抑製劑依托泊苷敏感。進一步的CALGBⅡ期臨床研究針對GCB 與non-GCB 不同分子亞型，對接受DA-EPOCH-R 治療方案患者進行了62 個月隨訪。結果為，GCB 亞型和non-GCB 亞型的TTP分別為100%和67%。

        ABC亞型的治療 與GCB亞型不同，ABC亞型很少見於兒童和青年，並隨年齡增加呈現發病率增高的趨勢。很多研究表明，ABC 亞型對標準治療反應差，而NF-κB信號通路持續激活為治療反應不佳的關鍵，也是靶點治療的重要選擇。抑製NF-κB信號通路激活的治療策略包括如下幾種。

        ① 抑製蛋白酶體。蛋白酶體抑製劑bortezomib通過阻斷IκBα磷酸化降解，抑製ABC亞型細胞係NF-κB 的活性。聯合bortezomib 的DA-EPOCH治療複發難治的ABC亞型患者，與GCB亞型相比，獲得顯著療效(反應率為83%對13%，P =0.004;中位存時間為10.8 個月對3.4 個月，P =0.003)。基於該結果，已經開展了一項R-CHOP±bortezomib在初治DLBCL患者中的研究，並獲得兩年PFS，且GCB與non-GCB亞型結果相似。目前正在美國進行針對non-GCB亞型患者比較R-CHOP±bortezomib療效的Ⅱ期的隨機對照試驗。

        ②抑製Bruton酪氨酸激酶(Btk)。BCR慢反應信號通路以及CARD11和MYD88的突變均可以激活NF-κB。Btk 抑製劑ibrutinib 在70 例複發難治的DLBCL(其中29 例為ABC 亞型，20 例為GCB 亞型，21 例不能分類)的總體反應率為23%。其中，針對ABC 亞型的反應率顯著高於GCB 亞型(41%對5%，P =0.007)，並且ABC 亞型具有更高的生存趨勢(9.76個月對3.35個月，P =0.099。目前，一項觀察R-CHOP±ibrutinib 治療新診斷non-GCB亞型療效的國際多中心Ⅲ期臨床試驗目前已開始入組。

        ③抑製MYD88 旁路。在ABC 亞型中，有30%存在MYD88突變，MYD88通過IRAK4可以激活NF-κB，IRAK4 小分子抑製劑已被證明對ABC 亞型有選擇性細胞毒性作用，可作為治療ABC亞型的潛在靶點。

        ④抑製MYD88 靶向激活的JAK/STAT 信號傳導途徑。STAT3在ABC亞型細胞中的表達高於GCB 亞型，其在ABC 亞型中通過分泌IL-6、IL-10活化JAK激酶，促進細胞生存。Pacritinib是口服JAK抑製劑，其在針對34例複發或難治淋巴瘤(包括DLBCL)的Ⅰ期試驗中被證實具有安全性。

        ⑤免疫調節劑lenalidomide 也在ABC 亞型中顯示療效，其單藥治療反應率在ABC亞型中明顯高於GCB 亞型(52.9%對8.7%，P =0.004)。作用機製與IRF4選擇性抑製進一步阻斷NF-κB通路有關。目前兩項應用lenalidomide 聯合R-CHOP治療DLBCL的Ⅰ期臨床試驗均顯示患者(包括年齡>70歲患者)可對該方案耐受。

        根據基因表達的治療進展

        MYC(+)DLBCL的治療 約10%的DLBCL伴有MYC 基因重排，而且對R-CHOP 方案治療反應差。美國哥倫比亞大學癌症研究中心通過回顧性分析發現，MYC(+)和MYC(-)DLBCL的5 年OS 率分別為35%和72%。

        基於DA-EPOCH-R 對伴有MYC 易位的Burkitt 淋巴瘤的顯著療效。美國國立癌症研究所(NCI) 和癌症與白血病研究組B(CALGB)進行的臨床研究對DA-EPOCH-R治療MYC(+)和MYC(-)的DLBCL 患者隨訪4 年。結果為，這兩類患者EFS 率無顯著差別(83%對76%，P =0.47)，提示DA-EPOCH-R可以糾正MYC(+)DLBCL 的不良預後，獲得與MYC(-)DLBCL 相同的EFS。為進一步證明上述推測，一項針對新診斷的MYC(+)DLBCL 的Ⅱ期臨床試驗正在進行中。

        BCL-2(+)DLBCL 的治療 BCL-2 在 GCB亞型和ABC 亞型中均表達，可作為治療的重要靶點。但二者表達機製不同，與預後的關係也不同。在GCB 亞型中，BCL-2 表達與t(14;18)相關，且僅見於GCB 亞型。在ABC亞型中，BCL-2 過表達與基因擴增或NF-κB的轉錄激活相關。BCL-2 的表達與預後關係較複雜，盡管較早期的研究認為BCL-2 表達伴有預後差的傾向，但近期研究並不認同。也有研究認為，BCL-2 高表達隻在無t(14;18)的患者中與預後差相關，提示可能與ABC亞型預後更相關。BCL-2 抑製劑navitoclax 或ABT-199 可用於ABC 亞型的靶向治療。

        總結

        雖然已明確DLBCL 的異質性與不同分子亞型及特殊分子表達密切相關，但由於受到GEP 技術的限製，分子分型尚不能廣泛應用於臨床。然而，通過免疫組化檢測蛋白表達間接推測DLBCL 的分子亞型，如hans、choie等模型還不能與基因表達譜檢測結果100%相符。此外，應用熒光原位雜交(FISH)檢測MYC 及BCL-2 基因表達與免疫組化檢測蛋白表達也不能完全等同。因此，依據分子分層的DLBCL 靶向治療需求為淋巴瘤的分子病理帶來挑戰。

        總之，異質性所引起的DLBCL 對標準R-CHOP 方案的反應不同與分子亞型、特殊基因表達、信息通路激活密切相關。應通過分子特征的分層診斷選擇靶向治療進一步提高DLBCL 的療效與治愈率。