盡管在放射外科（SRS）後行全腦放療（WBRT）可以顯著改善腦轉移癌控製，但是鑒於其在神經認知方麵的風險，輔助WBRT的地位仍被質疑。這項由NCI讚助的多中心III期臨床研究，再次評估了SRS基礎上增加WBRT治療1~3個腦轉移癌的療效，結果發現，增加WBRT導致患者認知功能（尤其是即時回憶、記憶和語言交流）的下降，且不改善總生存。因此建議，SRS治療後密切監測應該是此類患者的治療選擇。為此中國醫學論壇報特邀中國工程院院士、山東省腫瘤醫院院長於金明對該研究進行了點評，同時一並為大家奉上美國哥倫比亞大學醫學中心 Andre B. Lassmyyn教授在報告會上就該研究的現場討論內容。

　　專家點評

　　中國工程院院士、山東省腫瘤醫院院長於金明：

　　針對1~3個腦轉移是做立體放射外科治療，還是做輔助的全腦照射，是一個由來已久的話題，因為各有證據。N0574研究的結果提示，WBRT提高了局部控製率，但是對OS沒有幫助。這是在意料之中的。研究者的態度很明確——不建議進行輔助WBRT，而討論者的態度似乎是傾向於做輔助WBRT，並列舉了WBRT的諸多優點。我認為，在臨床中，腦轉移的治療應該結合多因素（患者、疾病、治療）進行個體化考量。

　　例如，一位年齡較大的患者、腫瘤類型預後較差、原發腫瘤控製不好，腦轉移治療的原則是低姑息（隻照射轉移灶）；但是，如果患者年輕、一般情況好、腫瘤類型預後較好，為了避免腦轉移瘤病灶增多以及次生轉移的發生，局灶治療後如果患者的一般情況較好，可以考慮輔助WBRT。

　　此外，除WBRT外，與SRS配合治療腦轉移的可選方式還可以包括：藥物，例如分子靶向藥物、免疫治療；特殊的放療模式，海馬保護WBRT（HA-WBRT）；一些化學藥物與放療合用也可以起到保護作用。

　　現場討論

　　美國哥倫比亞大學醫學中心 Andre B. Lassman教授：

　　N0574研究發現，WBRT後持續神經係統損害可達12個月，且WBRT對認知功能產生的副作用可能更甚於複發腦轉移，而既往的一些研究則顯示相反的結果。對於這一看似矛盾的現象，可能的解釋如下。SRS後的腦轉移的複發率在不同研究間存在差異，在N0574研究中為50%左右，而在既往研究中為73%~78%（如JROSG 99-1研究、EORTC 22952-26001研究）。SRS後的腦轉移發生率很低，需要長期隨訪。各研究均未將＞3個月的認知功能障礙作為主要研究終點，因而用於分析的樣本量均較小（N0574：34例；JROSG 99-1：20；MGd：9）。研究中使用不同的評估工具。最後，需要特別注意的，腦轉移的部位是其對神經係統損傷的影響因素之一。

　　因此，對於N0574研究患者所提出的結論，可以有另一種表述方式：輔助WBRT可以在特定人群中改善生存；如果避免WBRT，再次發生腦轉移後，仍可能影響患者認知功能，當然N0574研究提示，相比之下，WBRT可能導致更差的結果；WBRT或可在經過選擇的患者中使用，例如腦轉移瘤危及生命時。

　　綜上所述，無論是WBRT還是腦轉移瘤複發，都可能會是造成功能惡化的原因，因此需要有替代的方法。

　　研究簡介

　　該研究納入213例增強磁共振成像（MRI）診斷的腦轉移瘤患者（1~3個，每個腫瘤直徑＜3 cm），隨機分組，給予SRS治療或SRS+WBRT治療，並在治療前後進行認知功能的測試。研究的主要重點是認知進展（CP，3個月時6項認知測試中任一較基線降低>1個標準差（SD），同時估算至CP時間。

　　患者的中位年齡為60歲，且肺部原發癌最為常見（68%）。結果顯示，3個月時的CP，WBRT + SRS組顯著多於 SRS 組 （88.0%對61.9%，P=0.002）。其中，即時回憶（31%對8%，P=0.007），延遲回憶（51%對20%，P=0.002），語言流暢性（19%對2%，P= 0.02）受影響最為明顯。

　　6個月和12個月的顱內腫瘤的控製率在SRS組為66.1%和50.5%，在聯合治療組為88.3%和84.9%（P＜0.001）。中位總生存為SRS組10.7個月對SRS+WBRT組7.5個月（HR =1.02，P= 0.93）。