病例簡介主訴患者男，42歲，因“反複腹瀉8年，腹脹、雙下肢浮腫1月”於2014年4月1日就診我院消化科。

現病史

        患者於8年前開始反複發作性排黃色稀爛至水樣便，腹瀉多在飲酒或進食辛辣食物後出現，2~5次/天，約每周發作1次，無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹，無便血、黑便。

        6年前上述症狀加重，每天腹瀉5~6次，2~3天發作1次，自行服用腸炎寧片、李萬山整腸丸、喇叭正露丸、人參健脾丸、補脾益腸丸等多種中成藥治療，無明顯改善。

        1月前患者無明顯誘因出現腹脹、排便困難、雙下肢輕度浮腫伴全身乏力，遂就診當地醫院，查血紅蛋白(Hb)62g/L，血尿素氮(BUN)39.18 mmol/L，血肌酐(SCr)848.6 μmol/L，考慮診斷為“慢性腎功能不全，重度貧血”。予輸注紅細胞，並從2014年3月21日開始規律血液透析共5次，治療後患者腹脹、浮腫減輕。

        住院期間行CT檢查提示“肝右葉兩處低密度影，較大者2.6cm×1.6 cm。雙腎結石、膽囊結石，腹腔、胸腔少量積液”。PET-CT檢查提示“肝右葉多發結節狀高代謝病灶，考慮為惡性腫瘤。雙肺多發陳舊性病變;雙側胸腔積液。雙腎功能不全;雙腎小結石;膽囊多發結石”。為進一步診治遂來我院。

        患者自起病以來，無胸悶、心悸、氣促、呼吸困難，無頭暈、頭痛、暈厥，胃納可，大便次數5~6次/天，小便1000~1500 ml/d，睡眠好，體重無明顯變化。

既往史及家族史

        既往史家族史無特殊。飲酒10餘年，已戒酒3年;吸煙30年，20支/天，戒煙1月。

入院檢查

查體

        神誌尚清，對答切題。瞼結膜蒼白，皮膚黏膜無黃染。淺表淋巴結未及腫大。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及幹濕性音。心律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及。雙下肢輕度水腫。

實驗室檢查（所有檢查項目後附括號內為正常值參考範圍所有檢查項目後附括號內為正常值參考範圍）

        血常規：Hb 90g/L(120~160 g/L)。

        生化：鉀(K)4.92 mmol/L(3.50~5.30 mmol/L)，二氧化碳(CO2)17mmol/L(20~30 mmol/L)，葡萄糖(Glu)8.3 mmol/L(2.9~6.0 mmol/L)，BUN12.9 mmol/L(2.9~8.6 mmol/L)、SCr457 μmol/L(53~115 μmol/L)，白蛋白(ALB)29 g/L(35~50 g/L)，鐵蛋白370.24 μg/L(16.4~323 μg/L)。

        出凝血功能：纖維蛋白原(Fbg)4.33 g/L(2~4 g/L)，D二聚體2.62 mg/L(0~0.55 mg/L)。

        腫瘤標誌物：糖類抗原125(CA125)220.3 U/ml(0~35 U/L)，CA19945.16U/ml(0~35 U/L)，癌胚抗原(CEA)5.39 μg/L(0~5 μg/L)。

        血清嗜鉻素A(CgA)831 ng/ml(<95 ng/ml)。

        紅斑性狼瘡(SLE)5項、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)組合、抗心磷脂抗體(ACL)、抗磷脂綜合征抗體組合、血尿免疫固定電泳(本-周氏)、冷球蛋白、抗腎小球基底膜(GBM)抗體等均未見明顯異常。

影像學及其他檢查

        CT(2014年4月3日)(圖1)：肝S6段見類圓形稍低密度影，大小20 mm×25 mm。肝左葉及肝S5段實質內見多個大小不等的結節狀低密度灶。肝內占位病變，考慮肝S6段原發性小肝癌並肝內多發轉移可能，建議普美顯磁共振(MR)增強檢查明確診斷。左下肺少許纖維灶;膽囊炎並多發性結石;雙腎多發性結石。

圖1  胸部+上腹CT：肝占位性病變並肝內多發轉移可能

        腸鏡(2014年4月4日)：直腸距肛門6 cm處見一蘑菇樣腫物，約2.0 cm×2.0 cm，表麵點片狀充血糜爛(圖2)。診斷：直腸黏膜下腫物。

        超聲腸鏡(2014年4月9日)：超聲掃描下腸鏡所見腫物相應部位見一高回聲病變，約1.3 cm×2.2 cm，腸壁各層結構消失，漿膜層基本完整(圖3)。診斷：直腸腫物侵犯腸壁全層，神經內分泌腫瘤待排。

        普美顯造影MR(2014年4月29日)：肝內見多個大小不等彌散分布的類圓形結節影，邊界清晰，肝S6段病灶最大，約28 mm×24 mm，增強掃描動脈期上述結節可見環形強化，普美顯肝細胞期上述病灶呈明顯低信號區。直腸下段腸壁不規則增厚，可見結節突入腸腔，增強掃描可見強化。直腸右旁見一異常信號結節，大小約17 mm×16 mm，邊界清晰，T1加權像(WI)呈等信號，T2WI呈稍高信號，增強掃描不均勻強化。診斷：1.肝內多發結節，結合病史考慮肝髒多發轉移瘤;2.直腸下段腸壁不規則增厚，結合臨床符合惡性腫瘤，直腸右旁結節，考慮淋巴結轉移瘤(圖4)。

        肝腫物穿刺活檢病理(2014年4月11日)：穿刺少許肝組織，其內見不規則腺樣、篩狀排列的腫瘤，瘤細胞大小較一致，免疫組化結果為CgA(+)、突觸素(Syn)(+)、Ki-67(<2%+)、神經特異性烯醇化酶(NSE)(+)、CD56(+)、CK(+)，未見明確核分裂，病變符合轉移性神經內分泌腫瘤，G1(圖5)。

        腎穿刺活檢(2014年4月22日)：1.病變符合慢性間質性腎炎伴灶性急性變及嗜酸性粒細胞浸潤，考慮過敏性間質性腎炎；2.早期糖尿病腎病改變。

鏈接·直腸神經內分泌腫瘤

        流行病學

        直腸神經內分泌腫瘤(NEN)的發病率約為0.2~0.86/10萬，在所有NEN中的比例約為18%，亞太地區較歐美地區比例更高。

        臨床表現

        直腸NEN通常較小，約40%在結直腸內鏡檢查時被發現，絕大部分為非功能性，極少出現因過量分泌5-羥色胺、血清素、緩激肽、組胺、前列腺素等多種血管活性物質而導致的類癌綜合征。部分患者可出現大便習慣改變、便血、裏急後重、體重下降等臨床症狀。75%~85%的直腸NEN在診斷時局限於腸道，遠處轉移比例僅為2%~8%。

        診斷

        直腸NEN的診斷首選內鏡檢查，內鏡下腫瘤主要表現為息肉樣病變或黏膜下腫物，較大病灶表麵可出現糜爛或潰瘍。

        超聲內鏡有助於判斷腫瘤浸潤深度及有無淋巴結轉移，對於手術治療的方式選擇非常重要。

        臨床懷疑遠處轉移時，須行CT/磁共振(MR)檢查以及生長抑素受體掃描顯像。

        直腸NEN的確診依靠病理。對於治療前血清嗜鉻素(CgA)升高的患者，CgA是療效評價、隨訪的重要標誌物。

        治療

        直腸NEN的治療方式取決腫瘤的大小、分級、浸潤深度、有無遠處轉移以及腫瘤有無激素分泌功能。

        對於局部可切除的直腸NEN，首先推薦根治性手術，包括內鏡下切除術;對於功能症狀明顯、不可完全切除者，可行姑息性減瘤手術。唯有出現肝髒轉移者可采用針對肝轉移灶的局部治療，如各種消融術或栓塞術。

        對於遠處轉移、不可切除的G1、G2腫瘤，可使用SSA控製腫瘤生長;G3腫瘤可使用依托泊苷聯合順鉑化療。若為功能性腫瘤，無論分級如何，均可使用SSA控製激素相關症狀。

        預後

        G1、G2直腸NEN生長緩慢，預後較好，5年生存率約75.2%~88.3%。預後與腫瘤大小、侵襲轉移程度及增殖指數等有關。

病例點評

        原發於直腸且出現腹瀉等功能性症狀的NEN極為少見。

        本例患者以反複發作且逐漸加重的慢性腹瀉為主要臨床表現，在較長時間內一直未能明確診斷，僅以各種中成藥物進行對症治療，直到出現腎功能不全症狀時才就診。內鏡及影像學檢查發現直腸黏膜下腫物伴肝多發轉移，血清CgA水平明顯升高;經肝腫瘤穿刺活檢，病理證實為轉移性NEN，分級為G1級。結合患者臨床表現最終診斷為功能性直腸NEN(G1級)伴肝多發轉移。

        患者腎功能衰竭原因經腎穿刺活檢證實為慢性過敏性間質性腎炎，經腎內科討論考慮為藥物引起的慢性腎損害，推測是患者為治療腹瀉長期服用中成藥物所致。

        鑒於患者的腫瘤不可行根治性切除，又有腹瀉的功能性症狀，考慮予長效SSA控製症狀，同時抗腫瘤治療。

        經查閱相關文獻及仔細閱讀藥物說明書，確認患者存在腎功能損害情況下，使用長效SSA治療依然安全，且無需進行劑量調整。

        患者使用長效SSA30mg肌注，每4周1次，治療3個月後，腹瀉症狀完全緩解，血清CgA水平下降，影像學評估腫瘤穩定，說明治療選擇是適當的。

        最後需要指出的是，在消化內科遇到長期不明原因腹瀉的患者，臨床醫生需考慮NEN這類少見疾病，血清CgA檢測、詳細的內鏡和影像學檢查有助於NEN的診斷。