多學科綜合治療協作組(MDT)，是以患者為中心，多個相關科室共同參與、協作，通過集體討論的形式來製定符合患者病理分期、腫瘤分子生物學特點的最佳個體化治療方案。彌補了惡性腫瘤單一治療手段的局限性，是循證醫學與個體化治療原則的綜合應用，有效提高惡性腫瘤患者生存率和生活質量，利於醫療資源合理應用，且降低患者尤其惡性腫瘤患者的醫療費用。

        本次病例診療的MDT專家組成員包括：中山大學附屬腫瘤醫院外科王曦、唐軍教授，內科王樹森、袁中玉、史豔俠教授，放療科李鳳岩教授，病理科何潔華、羅容珍教授，超聲科林僖教授及放射科何妮教授。

        MDT診療及討論過程

        病例簡介

        女性，35歲，未絕經。2009年8月發現右乳1cm腫物，11月行右乳腺區段切除+腋窩淋巴結清掃術，術後病理示：浸潤性導管癌Ⅲ級，腫瘤大小2.5cm，各切緣陰性;右腋窩淋巴結(ALN)1/16。我院病理會診示：浸潤性癌，形態符合非典型性髓樣癌。免疫組化(IHC)示：雌激素受體(ER，-)，孕激素受體(PR，-)，人表皮生長因子受體2(HER2，-)，Ki67(80%+)。診斷：右乳癌保乳根治術後pT2N1M0，ⅡB期，三陰型。

        MDT討論1：輔助治療方案製定

        乳腺外科 針對乳腺癌保乳手術，選擇合適人群是影響其成功與否的重要因素。目前保乳手術主要用於早期乳腺癌患者[臨床分期為Ⅰ、ⅡA、部分ⅡB(T2N1)期]。在多學科綜合治療時代，采用“切緣無腫瘤累及”作為浸潤性乳腺癌的安全手術切緣標準，分子分型並非乳腺癌保乳決定因素。

        病理科 根據美國臨床腫瘤學會(ASCO)/美國病理醫師學會(CAP)指南三陰性乳腺癌定義為：ER(-，<1%+),PR(-，<1%+)，HER2(-，IHC0~1+或FISH-)。三陰性乳腺癌通常表現為高分級、高增殖。近年來，通過基因組學研究發現三陰性乳腺癌是一大組異質性疾病，包括多種不同的亞型，且常伴有抑癌基因如p53基因和DNA修複基因，如BRCA1/2基因的突變或異常表達。

        腫瘤內科 該例患者同時具有年輕(<35歲)、腫瘤較大(>2cm)、區域淋巴結轉移、組織學分級3級、ER和PR陰性等多個高危複發因素，根據CALGB9344及NSABPB-28研究結果，優選蒽環和紫杉類序貫的輔助化療方案。三陰性乳腺癌目前缺乏有效的治療靶點，抗腫瘤血管生成藥物在三陰性乳腺癌中進行了一係列的嚐試。其中貝伐珠單抗在三陰性乳腺癌輔助治療中的嚐試，例如本例患者參加的BEATRICE臨床研究，後期的數據報告也是陰性結果。

        放療科 根據EORTC10801、NSABPB-06等臨床研究結果，保乳術後加放療與改良根治術比較，局部複發率、遠處轉移率及總生存(OS)率均無顯著性差異。因此指南推薦絕大多數接受保乳手術的患者均需要行輔助放療，以降低局部複發及乳腺癌相關死亡的風險。放療方式為全乳腺+區域淋巴結±內乳區，局部複發風險高的患者瘤床可局部增量。

        輔助治療

        患者術後入組BEATRICE臨床實驗。2009年12月15日至2010年5月17日，共接受多柔比星+環磷酰胺序貫紫杉醇化療各4周期，首次化療開始即同時聯合貝伐珠單抗靶向治療，並於化療結束後維持治療共1年。化療後予以放療，原發灶60Gy/30f，區域淋巴結(鎖骨上、下區)50Gy/25f。

        隨訪彩超示：右側內乳區近膈肌處低回聲結節，考慮惡性可能性大，建議活檢。2011年10月正電子發射體層攝影(PET)/CT示：右內乳淋巴結轉移可能性大。穿刺病理：內乳淋巴結低分化腺癌。IHC示：ER(20%+)，PR(-)，HER2(-)，Ki67(50%+)。2011年11月2日我院行電視輔助胸腔鏡(VATS)右側內乳淋巴結清掃術，病理示第2肋間淋巴結1/1，右側內乳淋巴結3/4見腺癌轉移;IHC示：ER(10%+)，PR(-)，HER2(-)，Ki67(60%+)。

        MDT討論2：局部區域複發轉移後治療

        方案製定

        影像科 浸潤性導管癌合並腋窩淋巴結轉移較為常見，但本病例為外側象限的腫物，合並內乳區淋巴結轉移的幾率較低。正常情況下內乳區淋巴結在超聲上不能顯示，一旦超聲可探及，就應警惕惡性可能。PET/CT作為一種更加敏感的檢查手段，能更早地發現其他檢查方法未發現的內乳區淋巴結轉移，可在超聲引導下行穿刺活檢或行胸腔鏡手術獲得病理結果。

        病理科 乳腺癌原發灶、轉移灶病理表達不一致的現象已得到廣泛認可，ER、PR、HER2表達的總不一致率為20%左右。因此複發轉移患者應行二次活檢及IHC檢測，明確診斷和分子亞型的變化。

        乳腺外科 區域淋巴結複發患者的最佳治療手段目前尚缺少足夠的循證醫學證據，多學科的評估和協同治療非常重要。該患者規範的輔助治療後出現同側內乳區域淋巴結轉移，無病生存(DFS)期不足2年，應積極爭取外科手術切除，待區域淋巴結清掃後行化療。

        胸外科 對於初始治療後出現同側內乳區域淋巴結複發，臨床評估未見其餘部位轉移，患者有潛在治愈可能，可從局部手術或放療中獲益，加強局部治療可有效提高局部控製率，且身體狀況可承受局部治療。美國國家綜合癌症網絡(NCCN)指南推薦先進行局部治療，再進行全身治療。

        放療科 對於局部區域複發的患者，手術切除後加上局部放療能夠增加腫瘤局部控製率。

        腫瘤內科局部複發患者行局部治療(手術±放療)後，全身化療的價值尚未明確。現有數據提示，全身化療能帶來一定獲益，尤其對ER陰性的患者獲益更加明顯。結合本例患者為年輕三陰性乳腺癌，此次複發為同側內乳區淋巴結複發，IHC提示ER20%陽性，可考慮全身化療後序貫內分泌鞏固治療。

        解救治療

        根據MDT討論結果，術後於2011年11月11日至2012年3月12日，給予患者一線GP(吉西他濱+順鉑)方案解救治療6周期。化療期間的毒性反應為Ⅱ度中性粒細胞和血小板下降，Ⅱ度胃腸道反應;放療給予內乳區放療27次;內分泌治療他莫昔芬(TAM)+戈舍瑞林。

        2013年4月PET/CT示左側內乳區淋巴結代謝活躍。行VATS左內乳淋巴結清掃術，術後病理示：(內乳淋巴結)1/6見腺癌轉移;(內乳區域組織)見淋巴結7枚及胸腺組織，未見癌。IHC示：ER(-)，PR(-)，HER2(+)，Ki67(40%+)。

      MDT討論3：再次複發轉移後解救治療方案製定

        乳腺外科 該患者已出現對側內乳區淋巴結轉移，超出區域淋巴結範圍，是否手術切除有較多爭議。但該例患者一線治療近15個月後出現單純對側內乳區淋巴結轉移，全身PET/CT檢查未見其他遠處轉移，因此積極局部治療聯合全身治療仍有長期無瘤生存的可能。

        腫瘤內科 回顧前一線內分泌治療選擇，在一項對比芳香化酶抑製劑(AI)來曲唑與他莫昔芬一線治療絕經後晚期乳腺癌的P025研究中顯示，中位疾病進展時間從他莫昔芬組的26周延長到來曲唑組治療的41周，疾病進展的風險降低了30%[風險比(HR)0.70，P<0.0001]。另外該研究中，入組患者中有33%患者激素受體狀態不明或者陰性，這部分患者中AI較TAM同樣存在顯著獲益。或許提示患者一線接受來曲唑治療能夠推遲二次複發轉移的時間。患者再次出現對側內乳區淋巴結轉移，下一步治療考慮行積極全身化療，多項臨床實驗已經證實紫杉醇(白蛋白結合型)對普通紫杉類藥物治療失敗的患者仍有效且耐受性較好。此外，節拍化療是一種較新的化療理念，采用小劑量化療藥、頻繁、規律給藥。故采用毒性反應較好的節拍化療維持，以期長期控製腫瘤。

        二線治療

        根據第3次MDT討論結果，患者於2013年5月行左內乳區放療。給予紫杉醇(白蛋白結合型)單藥化療共5周期，出現Ⅰ度消化道反應，Ⅱ度神經毒性。隨後給予節拍化療治療：甲氨蝶呤(50mg，2次/日)+環磷酰胺(100mg，1次/日)。後患者自行停藥，繼續生物治療。目前患者定期隨訪中，末次隨訪時間為2015年7月，未見腫瘤複發轉移。

        診療總結

        本例患者為年輕的三陰性乳腺癌，根治性手術後兩次複發，通過乳腺外科、腫瘤內科、放療科、胸外科及病理和影像科等多學科積極配合的MDT綜合治療，取得了較好的治療效果。其中，輔助治療後出現同側內乳區域淋巴結複發，在評估後無遠處轉移的情況下，具有潛在治愈的可能，可從局部手術或放療中獲益，應加強局部治療;此外，三陰性患者缺乏有效的治療靶點，複發轉移患者應行二次活檢，如受體變為陽性則可為患者提供更多的治療選擇如內分泌治療，而AI應作為激素受體陽性患者晚期一線內分泌治療的標準方案。總之，MDT模式克服單一治療手段的局限性，為乳腺癌患者生存獲益最大化!