多學科綜合治療協作組(MDT)，是以患者為中心，多個相關學科專家共同參與，根據患者的一般特點、腫瘤分型、病理分期及分子生物學特點，對腫瘤患者的治療進行決策。

        中國醫科大學附屬第一醫院乳腺癌MDT團隊成立於2012年。近3年來，率先在遼寧省內定期對乳腺癌病例組織討論，多學科專家集思廣益，各取所長，密切協作，解決了很多困擾臨床醫生的治療難題。MDT的開展，不僅顯著改善了乳腺癌患者的預後，改善了患者生活質量，也提高了遼寧省乳腺癌規範化診治水平，使該團隊在遼寧省乃至東北地區具有深遠影響。

        MDT診療過程病例簡介

        女性，65歲。2012年11月發現右乳腫物伴皮膚破潰，右腋窩及右鎖骨上淋巴結腫大，胸部CT示雙肺多發轉移結節。右乳腫物穿刺活檢病理示：右乳浸潤性導管癌，Ⅲ級，雌激素受體(ER，-)，孕激素受體(PR，-)，人表皮因子受體2(HER2，±)，Ki67≥75%，人表皮生長因子受體(EGFR)<25%漿膜(+)，CK5/6(+)。診斷：右乳癌(T4N3M1，Ⅳ期，肺轉移)。家族史：妹妹患結腸癌;父親患食管癌。

        MDT討論1：晚期一線治療方案

        乳腺外科乳腺外科、、腫瘤內科該患者為首診Ⅳ期乳腺癌，乳腺原發灶巨大並伴肺轉移，腫瘤負荷重，預後差，初診時無手術指征，首選全身治療。對於晚期乳腺癌的一線化療應根據診療規範及既往治療，對於未接受過標準蒽環、紫杉類藥物的患者，如果體能狀態好，可選擇二者的聯合治療。

         解救治療

        2012年11月起，給予TE(紫杉醇+表阿黴素)方案化療4周期，2周期後乳腺病灶部分緩解(PR)，肺病灶達完全緩解(CR)，4周期後乳腺病灶迅速增長(圖1)，療效評價疾病進展(PD)，一線治療至疾病進展時間(TTP)為3個月。

        2013年2月，給予NX(長春瑞濱+卡培他濱)方案1周期。由於患者口服卡培他濱出現乏力、發熱，化療第3天因無法耐受副反應而自行停藥，二線治療失敗。

        MDT討論2：紫杉、蒽環失敗後如何選擇鉑類獲益患者?

        病理科 該患者ER、PR、HER2均陰性，EGFR、CK5/6陽性，為基底細胞樣乳腺癌，此類型占三陰性乳腺癌的80%左右，侵襲性強，易發生內髒轉移，預後差。對患者腫瘤組織進行乳腺癌易感基因(BRCA)1/2檢測，發現存在BRCA1突變。在BRCA1突變相關的乳腺癌中超過75%為基底細胞樣癌，BRCA1突變相關的乳腺癌對鉑類敏感。

        腫瘤內科 在紫杉、蒽環及卡培他濱治療失敗後，含鉑方案應該成為後續全身治療的首選。由於三陰性乳腺癌是異質性疾病，並非所有患者均對鉑類敏感。在二線治療失敗後，如何為患者精準地選擇三線治療方案，成為困惑臨床醫生的難題。GeparSixto及TNT研究結果提示，鉑類藥物對BRCA1/2突變的三陰性乳腺癌具有良好的療效，因此，在應用鉑類之前建議患者進行BRCA1/2突變檢測。在確認患者腫瘤組織存在BRCA1突變後應用GP(吉西他濱+順鉑)方案進行三線治療。

       下一步

        解救治療

        患者為晚期三陰性乳腺癌，紫杉、蒽環耐藥;NX方案治療失敗。行腫瘤組織BRCA1/2檢測，存在BRCA1突變。2013年4月，給予GP方案化療4周期，2、4周期後療效評價(圖2)均為PR。

        MDT討論3：下一步治療方案製定

        乳腺外科 乳腺外科、、腫瘤內科首診Ⅳ期乳腺癌的原發病灶手術治療是否帶來生存獲益目前存在較大爭議，根據美國國家綜合癌症網絡(NCCN)指南推薦，在局部腫瘤可完全去除且轉移灶病情不危及生命的情況下，對於有需求減輕痛苦症狀的患者，在全身係統治療有效的前提下，可以進行原發灶的手術，但腋窩淋巴結清掃並不能延長生存期。該病例通過GP方案化療有效，乳腺病灶達PR，肺轉移灶達CR，目前可考慮進行原發灶姑息性手術，以改善患者生活質量。術後繼續給予GP方案全身治療，以延長患者TTP。

        放射治療科 患者目前全身治療效果較好，建議先行乳腺病灶局部手術治療，術後再給予胸壁及區域淋巴結放療，以鞏固療效，降低局部複發風險。

        整形外科 患者經過全身係統治療，乳腺病灶縮小顯著，殘存病灶未侵及胸壁，可以行乳腺原發灶及受累皮膚完整切除，建議應用腹直肌皮瓣修補缺損皮膚組織。

        影像科 對於乳腺癌病灶評估，盡量采用乳腺增強核磁共振(MRI);對肺轉移灶及肋骨是否浸潤的評估，建議做增強CT。盡量保持隨訪手段的一致，避免不同檢查手段帶來的偏差，便於對療效進行準確評估。

        後續治療

        根據MDT討論結果，於2013年7月15日行姑息性右側全乳房切除術+左側帶蒂腹直肌皮瓣轉移缺損修補術。術後病理示：右乳浸潤性導管癌，Ⅲ級，皮膚安全緣及肌肉安全緣未見癌，ER(-)，PR(-)，HER2(-)，Ki67(40%)。術後予GP方案化療1周期，因Ⅲ度血小板(PLT)下降改單藥吉西他濱化療2周期。2013年11月起行右側胸壁及右側鎖骨上下區放療各50Gy，右腋窩放療60Gy。後定期複查。

        2014年4月，出現右上臂皮下多發結節，穿刺病理示：乳腺癌轉移，ER(-)，PR(-)，HER2(-)，Ki67(50%)。2014年6月始予GP方案化療2周期，由於出現Ⅲ度PLT下降，改單藥吉西他濱化療2周期，最佳療效為穩定(SD)。2014年12月MRI提示右上臂結節增大，疾病進展，其後給予NP(長春瑞濱+順鉑)方案化療2周期及CMF(環磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶)方案動脈灌注化療2周期，效果均不佳。2015年5月肺內病灶進展，右上臂結節增大，但患者拒絕進一步靜脈化療，僅給予卡培他濱口服治療，隨訪至今生存時間為33個月。

        MDT病例診療總結

        采用MDT的模式對患者進行診斷與治療，已經成為一種乳腺癌治療的新模式。本病例是乳腺癌MDT模式成功治療的典範。從該病例診斷的確定、精準化方案的製定、全身及局部治療的合理安排以及療效評估等多層麵的管理，MDT模式始終貫穿於治療的始終。MDT的模式使多學科專家能夠以患者為中心，應用循證醫學證據，為患者製定個體化的治療決策。也正是由於MDT的實施，使多學科密切協作，發揮各自特長，最終確保乳腺癌綜合治療水平發揮極致。