近年來，甲狀腺乳頭狀癌(PTC)發病率呈全球化升高趨勢，成為發病率增長最快的實體腫瘤之一，且PTC發病率還有繼續升高的趨勢。2014年世界衛生組織(WHO)公布的全球癌症報告指出甲狀腺癌新發病例中>50%為甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)。目前，PTMC在國內許多臨床中心診療的甲狀腺癌中占重要權重，這與近年來檢驗診斷技術水平的提高和儀器分辨率的提升密不可分。PTMC的臨床問題也就自然成為專業學者必須麵對和解決的“重中之重”，尤其是近幾年，國內外一些研究提出了對於PTMC“過度診斷”甚至“過度治療”的觀點，使得PTMC診療規範成為業內和社會的關注焦點。我們應當從曾經沉浸在甲狀腺癌二級預防水平不斷提升的“驚喜”之中，逐漸回歸過渡到客觀的專業“清醒”中來。我們既應該清醒地認識到目前PTMC僅僅是按腫瘤大小來定義，並不意味著其在侵襲力、轉移能力等方麵“微小”，又應該了解部分PTMC長期惰性緩增的事實。

        由於爭論較多且需要更多的專業研究和積累，國內外專業組織目前對於PTMC的診治尚無統一標準。中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會(CATO)已經建立起流行病、影像診斷、病理、外科、核醫學、內分泌包括分子診斷等多學科聯合的組織模式，為了推動甲狀腺微小乳頭狀癌的規範化診治，各學科專家積極籌備，不久將製定出我國PTMC診療的專家共識。

        對甲狀腺乳頭狀微小癌(PTMC)的再認識

        昆明醫科大學第一附屬醫院甲狀腺疾病診治中心、雲南省甲狀腺外科臨床研究中心 程若川

        根據腫瘤大小可將<10mm的PTC定義為PTMC。2013年以來，在我國新增甲狀腺癌病例中90%以上為PTC，其中60%為PTMC。PTMC雖預後良好，但與PTC一樣可出現頸部淋巴結轉移、甲狀腺外侵犯及遠端轉移。因此，對於PTMC的治療，是選擇甲狀腺全切+放射碘治療(RAI)還是單側葉切除伴/不伴峽部切除，仍存在爭議，包括最佳手術範圍、術後RAI治療及是否隻需觀察。

        對於PTMC，大部分觀點認為其並不僅是新生、剛開始生長的PTC，但還有一部分觀點認為大部分PTMC生長緩慢，甚至永遠不會發展為PTC。有病理學研究表明，PTMC和PTC的生物行為學完全相同，即具相同的BRAFV600E突變頻率、腫瘤侵襲性，且在患者年齡、性別、多病灶發生率、甲狀腺外侵犯及頸部淋巴結轉移發生率上兩者也無差別。這表明，盡管腫瘤大小是影響疾病預後的重要因素，但單以腫瘤直徑來衡量PTC風險是不正確的。而就目前來說，PTMC與PTC僅是根據腫瘤大小而被人為劃分的同類腫瘤，兩者並無生物學特征及屬性的不同。

        目前認為，影響PTMC預後的腫瘤特征包括：①甲狀腺包膜侵犯;②甲狀腺外侵犯或頸部淋巴結轉移;③多病灶;④原發腫瘤直徑>6mm;⑤腫瘤與氣管和(或)食道發生粘連，具以上特征的PTMC需手術治療。當然，也有部分PTMC生長非常緩慢，無需立即手術，隻需嚴密、動態觀察。但迄今為止，尚沒有特異的臨床病理學特征能夠區分出這部分PTMC，因此臨床應強調並不是所有的PTMC都是低危的PTC。對於PTMC的治療，國內外主流指南仍推薦以手術為主，術後選擇性131I治療及促甲狀腺素(TSH)替代與抑製治療為輔。未來希望有新的檢測技術出現，協助臨床醫生區分這兩種PTC。

        甲狀腺微小癌超聲診斷

        天津醫科大學腫瘤醫院超聲診療科 魏璽 張晟

        甲狀腺微小癌(TMC)為最大直徑為1.0cm的甲狀腺癌，由於TMC病灶小、發病隱蔽、多位於甲狀腺腺體中或背側被膜處，臨床觸診難以發現。隨高分辨率超聲篩查及細針穿刺細胞學(FNA)應用增加，越來越多的TMC被發現。雖TMC預後良好，但仍有演變成為進展期癌的可能性，特別是頸部淋巴結轉移甚至遠處轉移，可最終導致患者複發甚至死亡。

        超聲是TMC診斷的主要手段，特定的超聲表現對TMC的良惡性鑒別尤為重要。目前認為，鈣化、回聲水平、周邊聲暈、內部回聲和結節形態是TMC的獨立惡性征象。當甲狀腺微小結節為低回聲、邊界不清、縱橫比>1時，診斷為惡性的準確率近100%。雖微小鈣化在TMC的發生率較低，但伴有微小鈣化的TMC更有可能發生頸部淋巴結轉移。有學者認為結節>5mm是TMC包膜外侵襲的危險指標，且與頸部淋巴結轉移有關。此外，多灶性甲狀腺結節被認為是<5mm的TMC的獨立危險預測因素。一項薈萃分析(n=8345)表明，TMC的頸部淋巴結轉移與年輕男性(<45歲)、瘤體>5mm及甲狀腺包膜外侵襲相關。因此，建議對於瘤體>5mm、超聲可疑的TMC，如伴有結節微小鈣化、多灶性特征，應進一步評估甲狀腺結節的包膜情況及頸部淋巴結的情況，並密切隨訪;對於瘤體<5mm的結節，需要應用超聲對多灶性進行定義，描述每個結節的位置和數量，並對頸部淋巴結情況進行評估。

        甲狀腺微小癌的131I治療

        北京協和醫院核醫學科 林岩鬆

        TMC是否需131I治療首先取決於其外科處置，隻有經甲狀腺全切或近全切除術後才能進行131I治療，且治療前需依據腫瘤病理、臨床特征、分子特征進行複發及死亡風險評估。

        研究顯示，腫瘤大小是獨立的預後預測因子，如腫瘤直徑<1cm者預後明顯優於>1cm者，前者腫瘤相關死亡率趨於零;單灶PTMC的複發風險約為1%~2%,多灶者為4%~6%。但也有研究顯示，PTMC也可出現淋巴結轉移、甲狀腺外侵犯甚至遠處轉移，這不容忽視。雖有研究曾對1235例低危患者中位觀察時間75個月，未發現腫瘤有遠處轉移，但也有研究證實，TMC可伴發或出現遠處轉移如骨及肺轉移，這提示即使是TMC，決策是否要131I治療時還應排除腫瘤遠處轉移。

        有關TMC的131I治療仍富爭議。長期隨訪研究顯示，對於無局部及遠處轉移、無侵襲性特征的低危TMC患者，131I治療並未改善總體生存率，且有研究還提示，T1N0患者經131I治療後白血病及唾液腺惡性腫瘤發病率增高。因此，目前國內外指南對於腫瘤<1cm並局限於腺葉內的單發或多發病灶、非侵襲性病理類型及淋巴結或遠處轉移的甲狀腺癌患者，不常規推薦131I治療。

        但一項對18445例PTMC患者隨訪19年的研究顯示，雖PTMC患者疾病相關生存率為99.3%~99.5%，但在因腫瘤死亡的患者中，92%具至少兩個危險因素如伴隨淋巴結轉移、甲狀腺外侵犯甚或遠處轉移，提示在TMC評估中，應綜合考慮伴隨的相關風險因素。指南中也指出，出現甲狀腺外侵犯、淋巴結轉移或遠處轉移的TMC患者是否進行131I治療，取決於腫瘤侵襲性特征，應根據侵襲性特征對患者進行複發風險分層，再依據不同的風險分層推薦相應131I治療。

        重視甲狀腺癌診斷和初始外科治療規範化依然任重道遠

        華中科技大學附屬協和醫院甲狀腺乳腺外科 黃韜

        甲狀腺癌尤其是乳頭狀癌是近30年來發病率增長最快的惡性腫瘤，已經引起社會和業界的高度關注。但是，甲狀腺癌診斷和初始外科治療的規範化，依然不盡如人意。自20世紀90年代後期，歐美國家依據循證醫學證據逐步達成了共識，即甲狀腺癌應該盡可能在手術前，通過超聲和FNA檢查明確診斷，以便更好地結合放射線接觸史、甲狀腺癌家族史、淋巴結有無轉移、腫瘤大小等因素製定合理的初始外科治療方案。甲狀腺癌的手術方式則逐步規範為兩類三種，即患側甲狀腺腺葉±峽部切除及甲狀腺全切除或近全切除。淋巴結的處理原則為中央區淋巴結可行預防性清掃，而側頸區淋巴結僅行治療性清掃。涉及甲狀腺癌診療的教科書、參考書、指南也逐步趨向一致。

        但我國直到2011年才逐步推出類似的指南，2013年以後才出版最新教材，相關原則才與歐美國家達成一致。以至於目前許多醫院，尤其是基層醫院，甲狀腺癌的診斷初始治療依然處於陳舊觀點時代。具體問題有三點：①不重視術前診斷和FNA的開展，術中冰凍病理檢查也不普及，導致許多患者直到手術後才明確甲狀腺癌診斷;②手術方式依然大量采用不足一側腺葉切除、患側腺葉切除+對側次全或部分切除等非規範手術方式;③不重視淋巴結的術前、術中評估及中央區淋巴結清掃。這些問題導致了許多患者初始外科治療不合理和不徹底，麵臨再次手術風險。

        因此，應該積極推廣普及新版教材和臨床指南，加強繼續教育和專科醫師培訓，徹底改變目前甲狀腺癌診斷和初始外科治療混亂的局麵。