朱軍 教授

        治療現狀：化療為基礎，但目前尚無標準方案

        目前對於淋巴瘤的治療，主要是以化療為基礎的治療方案為主，這是全球範圍內均公認的共識，即使是對於結外NK/T細胞淋巴瘤這一特殊類型的淋巴瘤，依然認為化療是非常重要的一種治療方式。雖有少數專家認為，早期結外NK/T 細胞淋巴瘤可以首選放療，甚至認為單純放療即可獲得較好的效果。但是通過與放療科專家不斷溝通和學習，目前較受認可的觀點是，聯合放化療是早期結外NK/T細胞淋巴瘤治療的首選，而單純放療或首選放療隻適合於少數患者。

        總而言之，目前，領域內專家對以化療為基礎的治療是目前NK/T細胞淋巴瘤的一線治療方案已達成了基本共識。

        至於化療方案，由於結外NK/T細胞淋巴瘤在歐美國家屬低發腫瘤，有關其診療的臨床研究相對較少。因此，結外NK/T細胞淋巴瘤的診療不像其他在西方國家高發的癌腫一樣，有一些先進的診療指南及共識可借鑒。也正是因為如此，結外NK/T細胞淋巴瘤尚無標準的化療方案。目前，對於結外NK/T細胞淋巴瘤的化療，臨床多沿用淋巴瘤治療方案——CHOP方案或CHOP樣方案，但臨床效果差強人意。

        研究進展：培門冬酶聯合CHOP方案或可為一線化療方案

        總的來說，1998年以前，結外NK/T細胞淋巴瘤的化療主要以CHOP方案或CHOP樣方案治療為主，而因其治療效果有待改善，研究者參考白血病的治療，在CHOP方案中加入門冬酰胺酶，結果發現，這一改良方案治療可明顯改善患者的近期療效。

        隨著臨床應用經驗的積累，門冬酰胺酶聯合CHOP 方案逐漸成為了結外NK/T細胞淋巴瘤化療的一線方案。但同時也隨著臨床應用的增多，臨床醫生發現，門冬酰胺酶會對血糖及胰腺功能產生影響，患者可發生血糖水平改變或胰腺炎，甚至骨髓抑製。而更為重要的是，門冬酰胺酶是一個蛋白來源的藥物，患者首次應用後的第二次或後期的反複治療中，會不可避免地產生不同程度的過敏反應，這導致部分患者因過敏反應而停止應用門冬酰胺酶，即使其治療有效。同時，因過敏反應的存在，患者在應用門冬酰胺酶前都必須進行過敏試驗。除此之外，門冬酰胺酶需每天使用(每個周期為5~7次，一個周期使用時間為1周左右)或隔天一次(每個周期持續時間2周或2周以上)，用藥的時間較長，不利於治療的開展。

        因此，為改善門冬酰胺酶臨床應用的不足，研究者從製藥技術上進行改變，研發了以聚乙二醇脂質體包裹的門冬酰胺酶如培門冬酶，其優點為長效和無需進行過敏試驗。用聚乙二醇脂質體包裹的門冬酰胺酶一方麵半衰期較長，療效持久，一周隻需用一次或兩次，使用簡單方便。另一方麵，用脂質包裹後，有效減少患者應用門冬酰胺酶後過敏反應的發生，患者應用前也無需再進行過敏試驗。臨床實踐證實，患者應用培門冬酶幾乎不會發生過敏反應。這一點使得更多患者，特別是門冬酰胺酶治療有效的患者可繼續應用這一藥物治療。

        在今年瑞士Lugano國際淋巴瘤大會上展示的臨床研究主要觀察了培門冬酶聯合CHOP方案治療結外NK/T細胞淋巴瘤的有效性與安全性，是一項前瞻性、非對照臨床研究，共觀察了40例患者。結果表明，培門冬酶聯合CHOP方案治療結外NK/T細胞淋巴瘤患者的安全性要優於普通門冬酰胺酶聯合CHOP方案，且療效相似甚至有更好的趨勢。這表明，改變門冬酰胺酶的製藥技術，使用聚乙二醇脂質體包裹後的門冬酰胺酶較之前的門冬酰胺酶，不僅使用更加簡單方便，安全性更好，同時療效不減甚至更好，為改善和提高結外NK/T細胞淋巴瘤患者化療的療效提供了可能。

        當前的這一研究結果給予了研究者信心，目前認為在CHOP方案基礎上聯合培門冬酶較普通的門冬酰胺酶具有更為明顯的優勢，值得更加深入的探索，特別是那些應用後毒副反應較大、發生過敏反應;體質較弱;老年的結外NK/T細胞淋巴瘤患者。雖然就當前來看，培門冬酶單次應用的費用較普通門冬酰胺酶要高，但由於其為一次使用，縮短了住院時間、減少了不良反應的發生，同時還保證了治療療程的順利進行，節約了相關的費用。因此，總體來說，培門冬酶的經濟-效益比較高。特別是對於老年患者，其體質較弱，相對於年輕患者，老年人更易出現並發症，如過敏反應等，因此，臨床醫生需要特別注意老年患者化療相關並發症的預防與治療。另外，對於老年患者來說，一線治療是否順利對後續治療非常關鍵，關係到患者的整個預後。因此，對於老年結外NK/T細胞淋巴瘤患者，需要采用一種更為安全有效的治療方案，而培門冬酶的使用可部分達到這一要求。

        未來方向：人群細分、精準治療

        對於培門冬酶聯合CHOP方案治療結外NK/T細胞淋巴瘤的後續研究計劃，朱軍教授認為，應進一步在更大樣本中分析這一方案的近期療效和長遠療效，以確定其有效性及遠期安全性。希望能有機會牽頭開展一項有更多研究中心和醫院參與的大型隨機對照研究，在更大樣本量的人群中觀察其近、遠期療效與安全性，即獲得我國人群應用這一治療方案的數據，為我國的臨床實踐提供循證醫學證據支持，同時這對於國際上其他國家患者的治療也將具有參考價值。

        令人欣慰的是，近年來，我國開始越來越重視在西方國家低發，而我國本土高發腫瘤的研究，如結外NK/T細胞淋巴瘤目前已得到全國範圍內多個研究中心的關注，相信我國會有更多相關的研究成果發表。但值得提出的是，我國對結外NK/T細胞淋巴瘤的研究才剛剛開始，應同國內外同行展開更多的交流與學習。更為重要的是，我國的研究者應團結起來，一同協調確定一些治療方案，合作開展一些高質量的研究，積累其在我國人群中使用的更有說服力的證據。

        對於結外NK/T細胞淋巴瘤化療的未來研究方向，朱軍教授也有自己的一些思考。他指出，對於培門冬酶聯合CHOP方案，應配合開展相應的基礎研究，進一步了解培門冬酶作用有效的機製;通過對患者人群進行更為細化的分層，進一步確定對門冬酰胺酶或培門冬酶反應較好的結外NK/T細胞淋巴瘤患者人群，從而為相應的患者提供更為精準的治療。

        此外，除培門冬酶及CHOP方案外，目前，結外NK/T細胞淋巴瘤患者還有其他化療方案可選擇，如蒽環類藥物、烷化劑、鉑類等。對於化療方案製定，不同國家和不同的研究中心還有許多新的嚐試，在我國也同樣如此。那當前，研究者應聯合起來對已有的不同方案進行比較和總結或開展一項同期的隨機多中心研究，對這些不同化療方案的療效與安全性進行比較，為確定何種為一線方案，何者為二線方案提供證據支持。再進一步，眾所周知，任一種一線方案，始終會有一部分患者會治療失敗，那麼這些患者一線治療失敗後，二線治療方案如何選擇?如何與其他治療方法聯合?大劑量放療及幹細胞移植等治療的最佳時機等問題都是需要未來認真研究的問題。

        總的來說，對於結外NK/T細胞淋巴瘤的化療，目前仍有許多問題亟待解決，但“人群細分、精準治療”應當是目前所有類型的腫瘤甚至各類疾病治療應遵循的大的原則。