預防性抗凝治療可明顯降低患者血栓並發症的發生率，但其在我國腫瘤相關靜脈血栓栓塞(VTE)中的預防及應用還遠遠不足，如何更好地推動腫瘤患者VTE類疾病預防是目前我國腫瘤界所麵臨的緊迫問題。

        目前國外針對腫瘤患者VTE的指南規範很多，主要包括美國國立綜合癌症網絡(NCCN)發布的《腫瘤相關靜脈血栓栓塞性疾病》;2015年加拿大新頒布《加拿大腫瘤患者靜脈血栓栓塞管理共識推薦》;另外，美國臨床腫瘤學會(ASCO)、美國國立衛生研究院(NIH)、美國胸科醫師學會(ACCP)、國際血栓與止血學會(ISTH)相繼頒布多項指南和專家共識，均旨在規範和改善腫瘤患者VTE的合理預防和治療。我國於2014由中國臨床腫瘤學會(CSCO)、中國抗癌協會癌症康複與姑息治療專業委員會(CRPC)及中華醫學會血液分會白血病淋巴瘤委員會組織專家製定更新了《中國腫瘤相關靜脈血栓栓塞症的預防與治療專家共識》，其中重要內容如下。

        腫瘤與VTE

        惡性腫瘤本身即為VTE的重要高危險因素。惡性腫瘤患者多有凝血機製異常，實驗室檢查表現為纖維蛋白降解產物(FDP)增高、血小板計數增加、血小板聚集功能亢進、纖維蛋白溶解係統功能低下和高纖維蛋白原血症等。腫瘤患者發生VTE的風險較非腫瘤患者至少增加4~6倍，並導致其生存率顯著下降。另外，惡性腫瘤患者應用化療可引起血管內皮細胞的毒性反應及損傷。

        科蘭納(Khorana)借助包含大約2700例腫瘤患者的前瞻性觀察試驗的數據製作了一個風險評分模型(下表)，得分範圍為0～7分，分數越高表明VTE的發生風險越高。正如ASCO指南指出，對於Khorana評分≥3或胰腺癌、肺癌、胃癌患者，需要向患者介紹預防性抗凝治療的風險和獲益，可使用預防劑量的低分子量肝素或普通肝素。

表  根據Khorana評分進行VTE風險評估的模型

        VTE診斷

        VTE診斷及評估內容包括靜脈血栓的形成、血栓性靜脈炎、肺栓塞等情況。

        靜脈血栓形成典型的靜脈血栓形成臨床症狀包括疼痛、靜脈血栓形成的同側下肢遠端水腫或鎖骨上區水腫，但並非所有病例均存在上述症狀。實驗室檢查D-二聚體用於腫瘤患者的深靜脈血栓(DVT)診斷可靠程度有限，緣於腫瘤患者D-二聚體均升高;這時應考慮蛋白C，如蛋白C下降應該考慮高凝的可能。物理檢查方麵推薦患者盡可能接受血管超聲檢查。多普勒靜脈超聲檢查是初步診斷DVT的首選靜脈影像學方法。如果超聲檢查結果陰性或不確定，並且臨床上持續高度懷疑DVT，建議采取其他成像方法(按優先順序排列)：①造影劑增強CT掃描(即間接CT靜脈造影)，②磁共振成像(MRI及MR血管造影)，③靜脈造影。靜脈造影結果是確診DVT的金標準。

        淺表血栓性靜脈炎診斷淺表血栓性靜脈炎主要根據臨床表現，如觸痛、紅斑，淺靜脈相關性堅硬條索。病變進展期間，應進行影像學隨訪評價。對於大隱靜脈和股總靜脈的隱股交界處(交界處2厘米內)血栓的患者，鑒於累及深靜脈係統和造成栓塞的風險，應接受DVT的治療。共識中淺表血栓性靜脈炎並不包括周圍導管相關性血栓症。

        肺栓塞典型的臨床表現包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心動過速、情緒不安、暈厥、氧飽和度下降，但並非所有肺栓塞患者都存在這些典型的臨床表現，建議CT血管造影(CTA)檢查作為初步診斷肺栓塞的首選成像方法。

        VTE預防與治療

        關於預防VTE樣本量最大的兩項研究――PROTECHT(化療期間預防靜脈血栓栓塞)和SAVE-ONCO顯示，預防用藥後，行化療的腫瘤患者VTE發生率明顯下降。

        PROTECHT研究入組1150例可走動的患者，隨機分配至低分子量肝素預防組和安慰劑組。結果顯示。與安慰劑組動/靜脈血栓栓塞發生率(3.9%)相比，低分子量肝素預防組(2.0%)下降50%(P=0.02)。

        SAVE-ONCO研究入組3212例可走動、化療後的局部晚期實體瘤或轉移性腫瘤患者，隨機分配至預防劑量semuloparin組和安慰劑組。VTE發生率在semuloparin組患者為1.2%，而在安慰劑組為3.4%(P<0.001)。

        另外，我們應看到，這兩項研究未根據VTE風險將患者分層。VTE預防對VTE預防可實施機械性預防、藥物預防等措施。鼓勵對所有住院腫瘤患者進行VTE風險評估，可借助較常用的Khorana評分，或者Caprini評分係統及VTE風險分析，並根據不同的評分結果提出抗凝建議。對於VTE風險高危、無抗凝治療禁忌的腫瘤住院患者(或臨床疑似腫瘤患者)，則應進行預防性抗凝治療，抗凝治療應貫穿整個住院期間。

        VTE治療對於不合並抗凝禁忌證的腫瘤患者，一旦被確診為VTE，應立即開始接受治療(療程5～7天)，可以使用低分子量肝素、普通肝素(靜脈給藥)或磺達肝癸鈉。對於合並VTE的腫瘤患者，低分子量肝素的長期治療效果更佳。

        尤其需要重視肺栓塞的治療，診斷肺栓塞的同時，應立即進行肺栓塞風險評估。對於無抗凝治療相對禁忌證的患者，一旦被確診為肺栓塞，應立即啟動抗凝治療;當評估了肺栓塞高危患者的腫瘤狀況後，醫生應考慮溶栓或其他治療措施，並同時評估患者的出血風險。

        腫瘤患者VTE預防性或治療性抗凝治療的禁忌證如下所示：近期中樞神經係統(CNS)出血、顱內或脊髓高危出血病灶;活動性出血(大出血);24小時輸血超過2個單位;慢性、有臨床意義的可測量出血>48小時;血小板減少症(血小板<50×109/L);血小板嚴重功能障礙(尿毒症、再生障礙性貧血等);近期進行出血風險很高的大手術;凝血障礙基礎疾病;凝血因子異常;凝血酶原時間(PT)或活化部分凝血活酶時間(APTT)升高;腰麻或腰椎穿刺;高危跌倒(頭部創傷)等。

        腫瘤患者VTE預防及控製是姑息治療的重要組成部分

        姑息治療重點關注腫瘤患者，這些患者往往伴有各種不同程度的癌痛，並且治療過程中又可能出現各種不適症狀，如惡心、嘔吐、便秘、腹瀉、乏力等，其中腫瘤患者VTE預防及治療是姑息治療的重要組成部分。

        VTE的預防和控製將有利於改善腫瘤患者長期生存和生活質量，有利於抗腫瘤治療順利進行。

        VTE可以使所有患者的並發症、死亡率和治療複雜程度增加，同時這些並發症也可以導致腫瘤患者延誤手術、化療，另外足量抗凝治療還會導致出血風險增加。因此，做好腫瘤患者的VTE治療是一種“藝術”。

        雖然以上共識的製定是建立在可靠循證證據的基礎上，但仍有很多問題需要探索。我們期待未來開展的隨機對照研究將帶來更好的治療方案，例如：新型口服抗凝藥的臨床應用研究;臨床研究設計更加精準，對不同VTE風險患者進行個體化的治療等。