惡性胸膜間皮瘤： 被遺忘的角落

範雲 教授

當您看到這個標題， 您的視線可能會迅速地滑過，大腦皮層自動把它設置為 “忽略”。確實，由於惡性胸膜間皮瘤(malignant pleural mesothelioma，MPM)的發病率低、預後差，治療進展緩慢，不少腫瘤科醫生對其關注甚少。

概述

MPM 是一種相對罕見的惡性腫瘤，歐洲國家的年發病率約為 2.3~3.4 例/10萬人， 美國每年的新發病例數約為 2500人， 日本的年發病率約 0.7 例/10 萬人， 中國的發病率數據不詳。其病因主要與石棉暴露有關。根據組織形態， MPM 主要分為上皮型 、肉瘤型及雙相型(混合型)。MPM 很難治愈， 中位生存時間在12個月左右。

最近發表的 ESMO 惡性胸膜間皮瘤臨床指南從流行病學、診斷、 病理、分期、治療及隨訪 6 個方麵進行了詳細介紹，每項推薦均標注了證據水平(從高到低分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ，5 個類別)和推薦級別(從強到弱分A、B、C、D 和 E，5 個級別)，能直接、有效地指導臨床工作。其精髓主要體現在兩個方麵——病理診斷與臨床治療。

在病理診斷方麵， 該指南強調確診MPM 需要經過組織學活檢， 即使是在胸水細胞學檢查已經提示為惡性時， 仍強烈建議應該再進行組織活檢來證實; 推薦做免疫組化檢查， 至少需要用兩個 “間皮” 標誌物和兩個 “腺癌” 標誌物。同時還提醒病理專家注意，對肉瘤樣 MPM 進行免疫組化檢查時， 一些常規的“間皮”標誌物常常表達為陰性。以上這些病理診斷方麵的相關推薦， 雖然證據水平不高(多數為Ⅳ類)， 但推薦級別均為A級。在分期方麵， 由於沒有統一、 穩定、有效的分期係統， 建議沿用由國際間皮瘤學會(IMIG)和國際抗癌聯盟(UICC)聯合推出的 TNM 分期係統， 但證據類別及推薦級別均不高(Ⅲ，B)。

表ESMO惡性胸膜間皮瘤指南推薦要點總結

治療

治療方麵分藥物、 放療及手術 3 個方麵進行論述。藥物治療主要針對不可手術切除的 MPM， 抗葉酸製劑與鉑類的聯合是唯一推薦的標準治療， 也是整個指南中唯一的一項推薦級別為 A 級， 同時 具 有Ⅰ類 證 據 的 推 薦 。 由 此 可 見 ，MPM 的相關研究及有效治療手段是多麼匱乏。至於一線化療後的維持治療及二線治療， 並不能很好地改善生存; 對體能狀態(PS)評分較好的患者推薦參加相應的臨床研究(Ⅱ，A)。放療主要在以下情況下應用： 緩解由於腫瘤生長引起的疼痛; 手術及化療或手術後的輔助放療以減少局部複發; 手術後的放療， 在製定放療計劃時應盡可能地避免損傷鄰近器官， 保護正常組織。需要手術介入的情況主要有下麵幾種： ①當胸管引流不成功時作為緩解胸腔積液的一種手段; ②為明確診斷或分期， 需要通過手術獲得組織樣本; ③作為綜合治療的一部分， 最好是研究的一部分; ④進行宏觀上的手術完全切除， 手術方式有胸膜切除剝脫術(P/D)以及胸膜外全肺切除術(EPP)。

簡而言之，針對不同人群， MPM 的治療主要有兩種模式：對可以手術的患者，盡可能在肉眼上進行完全切除， 再配合輔助放化療等綜合治療手段以期達到最好療效; 而對於不能手術患者，隻能以化療為主，必要時輔以放療及手術以緩解 症 狀 。 顯而易見 ，多學科協作組(MDT)對MPM患者的綜合治療至關重要。

近期研究發現， BAP1 基因的胚係突變與某些 MPM 病例存在相關性 ，提示體細胞突變 在MPM 的發生、發展過程中可能起到一定作用。2015 年美國臨床腫瘤學會(ASCO)會議報道了一項大型Ⅲ期隨機對照研究， 在培美曲塞/順鉑方案化療的基礎上聯合貝伐珠單抗， 明顯改善總生存及無進展生存， 此三聯方案有望成為不可手術 MPM 患者新的治療選擇。目前在研的MPM 相關研究包含了一些分子靶向藥物、 疫苗等。我們有理由相信， 隨著科學的發展， 精準醫學的曙光一樣會照進這個被遺忘的角落。