在本屆美國放射腫瘤學會(ASTRO)年會上，有關肺癌的研究進展重點集中在早期非小細胞肺癌(NSCLC)的立體定向放療研究、局部晚期NSCLC的加量研究、晚期肺癌的免疫放療研究上。此外，中國肺癌領域學者的“好聲音強度”得到進一步提高，也是大會的亮點之一。

朱廣迎教授

早期NSCLC：立體定向放療仍然是目前討論重點

對可手術早期NSCLC，立體定向放療是否可取代手術?

早期NSCLC大約占臨床上NSCLC病例的10%，臨床分期為Ⅰ期的患者，在治療後其5年生存率為50%～70%。對於不可手術的早期NSCLC，標準治療可考慮采取立體定向放療。而對於可手術的早期NSCLC，立體定向放療是否可取代手術是2015年腫瘤界炙手可熱的話題。

免疫與立體定向放療的關係

美國MD安德森癌症中心胸部腫瘤放療科主任張玉蛟教授2015年在著名腫瘤雜誌《柳葉刀?腫瘤學》(LancetOncol)上發表的一篇論文可謂是“一石激起千層浪”。

之所以這樣說，是因為這項研究結果表明，對於早期NSCLC患者，立體定向放療的療效優於手術，這就直接挑戰了多年來早期NSCLC的標準治療為手術的現況。在本次ASTRO大會上，張教授再次發表了演講，重點介紹了中國、美國、歐洲的胸外科專家對該研究的疑問，如病例數較少等問題。

張教授坦言，一方麵，挑戰傳統並非易事;另一方麵，外科醫生和患者的不理解是重要障礙。他希望未來國際上有更多的研究來驗證他的研究結論。此外，張教授也介紹了正在進行中的類似的研究。包括美國西南醫學中心提莫曼(Timmerman)教授、我國的於金明院士、英國放療專家等在內的多位學者都在組織隨機對照研究，來驗證張教授的研究結論。

關於為什麼立體定向放療僅僅照射早期肺癌的原發灶就能起到外科較大範圍手術類似療效的問題，張教授的推測是免疫治療在其中起了作用：經過立體定向放療照射後，肺癌的原發病灶變成主動免疫的“疫苗”，持續刺激人體免疫，起到免疫治療的作用，而手術、麻醉等外科幹預措施可能會抑製患者免疫。

近年來，我們團隊也一直在關注、研究了這一問題。我們在今年ASTRO大會上公布的研究結果證明，經過立體定向放療後，早期NSCLC患者的免疫力得到提高，特別是殺傷T細胞的數目大幅度增加，而抑製T細胞的數目卻呈大幅度下降的趨勢，這也為立體定向放療提高患者免疫力提供了客觀依據。

有關立體定向放療的係列研究探索

研究1

由於國際放療界對立體定向放療技術的具體實施並沒有完全統一，美國耶魯醫學院專家分析了美國國立癌症數據庫5600例資料，初步得到的結果是48～50Gy、分4～5次照射的患者生存率與54～60Gy、分3次照射的患者生存率類似。

研究2

美國梅奧醫院學者針對282例早期NSCLC患者的研究證明，放療前代謝活躍的早期NSCLC患者需要更高的劑量才能達到相同的療效。

研究3

日本放療協作組的立體定向放療研究一直處於國際領先地位。其在本屆ASTRO年會上報告的主要研究成果顯示，較大腫塊立體定向放療有可行性;采用立體定向放療治療64例早期NSCLC患者，初步效果尚好，值得今後研究。

研究4

美國學者喬杜裏(Chaudhury)報告了利用正電子發射體層攝影(PET)/CT預測立體定向放療後的放射性肺炎發生情況。結果顯示，400例患者中有29例出現了2級或以上的放射性肺炎，而且這些患者治療前非靶區肺的平均標準化攝取值(SUV)明顯高於對照組。單因素、多因素分析也發現這一指標和中央區部位與有症狀放射性肺炎有關。

研究5

加拿大巴伊亞(Bahig)報告了568例早期肺癌經立體定向放療後放射性肺炎的情況：24例(4%)患者治療前有肺纖維化，其出現有症狀放射性肺炎的概率為33%，明顯高於對照組的2%，個別病例甚至死亡。日本大西(Onishi)報告的661例可手術患者的放射性肺炎的死亡率為0.4%，值得國內學者借鑒。

研究6

美國帕克(Park)等研究了美國國家癌症數據庫3656例患者，發現每年利用立體定向放療治療12例以上早期肺癌單位的患者生存率明顯高於治療患者數目較少的單位，這與外科手術的情形類似。

研究7

美國沃德(Ward)報告了797例肺癌立體定向放療的結果，24例(3%)患者同側肺門或縱隔淋巴結複發(不包括同時伴有遠處轉移的病例)，15例接受了挽救性局部放療，45Gy分15次完成，挽救性放療後患者的1年生存率為73%，對照組為56%，副作用主要為輕度(2級)的食管炎和氣短。

局部晚期NSCLC：多項研究探討了放療加量問題

美國國立綜合癌症網絡(NCCN)把Ⅱ期、Ⅲ期患者統稱為局部晚期NSCLC(占40%～50%)。規範治療後的患者5年生存率為10%～20%。美國腫瘤放療協作組(RTOG)617研究的本意是通過提高局部晚期NSCLC放療劑量來提高患者生存率，但結果出乎意料，放療劑量74Gy的患者的5年生存率劣於60Gy，給國際放療界一個“大悶棍”，令人“找不到北”。

從今年報告結果看，總劑量60Gy不變的前提下，加快放療速度是重要的研究熱點。美國癌症和白血病協作組31102號研究得出隻能較小幅度加快速度的結論。該研究把局部晚期NSCLC分為1、2、3、4組，照射次數分別為27次、24次、22次、20次，同步化療方案為紫杉醇、卡鉑周方案，鞏固化療方案為紫杉醇、卡鉑3周方案;共入組22例患者，2組1例咯血死亡，3組2例咯血死亡，因此60Gy/24次是最大耐受劑量。

美國學者還報告了12例後期單次2Gy立體定向放療加量研究結果。前期同步放化療放療劑量為50.4Gy/28次，之後複查CT，若原發灶體積<120cm3、淋巴結體積<60cm3則進入加量研究，1、2、3、4組加量劑量分別為16Gy、20Gy、24Gy、28Gy，全部完成劑量遞增試驗，1年總局部控製率(以下簡稱局控率)為75%，加量24Gy以上組的局控率高於<24Gy組，1例因晚期副反應出血死亡，可能與近段支氣管劑量較高有關;放療照射時在CT顯示腫瘤區外擴一定範圍形成計劃照射區，統一按計劃照射區劑量為處方劑量。

美國MD安德森癌症中心學者報告了計劃照射區60Gy基礎上CT顯示腫瘤區的光子或質子同步加量的研究，其結論是加量到72Gy可行。另一項研究熱點主要集中於療效預測。山東省腫瘤醫院於金明院士團隊的分析(43例)發現，放療前PET/CT的SUV不能預測療效，腫瘤異質性參數反而能預測，這種新觀點值得關注。

同步放化療中放射性肺炎防治也是一個熱點話題。美國學者報告了128例患者的研究結果：紫杉醇不會提高放射性肺炎的發生率。而加拿大學者報告用氦-3磁共振顯示有功能的肺也可能是保護患者肺功能的好方法。

晚期NSCLC：放療聯合免疫治療是新方向

放療聯合免疫治療為晚期患者帶來新的希望。這不僅對接受放療的局部病灶有作用，而且對沒接受放療的其他轉移灶也會有較好作用，這叫遠端效應。美國學者報告了27例接受免疫放療者的療效，伊匹單抗的用法是3mg/kg，靜脈注射，21天重複，首次用藥後24小時內對一個轉移灶實施放療，每次6Gy，連續5次，88天時采用PET/CT評價療效，12例可評價療效者中完全緩解、部分緩解、穩定的病例數分別為3例、4例、5例，初步證明伊匹單抗聯合放療形成的非放療病灶縮小是一個常見效應。中國貴陽盧冰教授等還報告了198例Ⅳ期NSCLC同步放化療的結果，放療劑量為36Gy以上，3級放射性肺炎發生率為2.5%。加拿大學者報告，立體定向放療劑量如果從48Gy～52Gy(4～5次)增加到60Gy，直腸癌肺轉移灶2年局控率也會提高到88%。美國學者報告了182例肺內轉移灶兩種放療的比較結果，發現立體定向放療的局控率、症狀控製率都高於常規分割放療。