• ·AHA2015美國心髒學會科學年會專題

本研究重要的突破在於發現在包括老年人群在內的相對比較健康的高血壓患者群中，血壓控製目標較目前高血壓指南的推薦目標可以進一步降低，這是該項研究的最主要貢獻，雖然付出了不良反應和腎功能受損增多的代價，但在降低主要終點事件方麵總體上並未呈現出令人擔心的J型曲線可以預見，這部分的結果必將會對後續各國和各地區高血壓指南的製訂產生重要的影響。但須指出，本研究中通過強化降壓獲益最為明顯的人群總體心血管風險不屬高危，即使是所入選的75歲以上的老年高血壓患者也並非真正的心血管高危人群。

仔細分析，可以發現本研究通過強化降壓獲益的人群有如下特點：

1、非難治性高血壓患者：對照組隻需平均不到2個藥物即可將血壓控製在136mmHg，強化治療組隻需3種藥物即可將血壓控製在120mmHg左右。可以看出，這些患者的血壓基本都較易控製，絕大多數不屬於難治性高血壓患者。

2、不合並慢性腎髒疾病(CKD)的患者：但代價是強化治療組有3.8%的患者估計腎小球濾過率(eGFR)降低超過30%，是對照組的3.5倍之多，其預後的價值仍待考證。

3、既往不合並心血管疾病(CVD)的患者：合並CVD的患者的相對獲益程度差於不合並CVD的患者。

4、基線收縮壓<132mmHg的患者：因所有患者都是高血壓患者，且絕大多數患者都使用了降壓藥物，血壓控製的難易與心血管預後存在直接關聯，治療後稍低一些的血壓提示潛在的靶器官損害較少，對降壓藥物反應良好。

5、整體心血管風險處於中等風險水平的人群：如果將心肌梗死、腦卒中和心血管原因導致的死亡作為傳統的核心主要終點來看，對照組的10年心血管風險也僅有14.4%，計算下來此研究人群的平均風險程度也僅僅屬於中危，本研究人群平均年齡68歲，其風險甚至低於平均年齡62歲的ACCORD研究人群的風險程度(10年風險21%)。

6、年齡>75歲的患者：根據研究方案，年齡超過75歲本身即可作為附加的危險因素而入選，可以不合並其他危險因素、靶器官損害或臨床疾病即可入選，而從實際操作層麵看，研究者本身出於規避風險的潛意識，會刻意排除合並多種臨床疾病的患者，從而導致這部分入選人群的危險程度並不很高。而從最終的結果也能看到，雖然常規治療組75歲以上老年患者主要終點事件發生率是低於此年齡人群的2倍，但折算10年的心血管風險也僅達到20%，即按Framingham評分僅屬於中等危險的上限，並非屬於高危人群。

與獲益明顯的人群相反，在那些合並心腎疾病的患者，經過降壓治療血壓水平仍然較高(收縮壓³145mmHg)的患者，進一步證實強化降壓在獲益相對較少，提示降壓治療存在“天花板效應”，即在高危人群中降壓治療雖然能夠部分降低絕對風險，但殘餘風險仍然很高。這一點在Fever研究中業已被證實過，對此針對性策略是需要采取多方麵的綜合幹預危險因素措施，而不僅僅是強化降壓治療。

本研究未能證明在慢性腎髒病患者中強化降壓有益，可能的原因在於研究人群的樣本量不足，這在研究者前期的報告中有所提及，即入選慢性腎髒病和老年患者的比例不如預期。另外，筆者認為，在一個研究中，納入多種異質性比較強的不同人群，比較同一個治療方案，往往受到的影響因素比較多，尤其是提前終止研究，對亞組人群的隨訪觀察產生非常不利的影響，因此，單一的針對某特定人群的研究非常有必要性。

本研究中令人感到困惑的一點是受血壓差異影響較大的腦卒中組間未能顯示出差異，但仔細分析，筆者認為可能的原因包括：1.由於血壓大都控製在140mmHg以下，基礎的調脂和抗血小板治療，導致該組人群卒中發病率比較低;2，在此基礎上的強化降壓治療短時間內無法顯現有益的作用，ACCORD研究隨訪3年後卒中的Km曲線才逐漸分開，直至第8年研究結束，而本研究主要終點事件差異也是在治療1年以後才逐漸顯現，而研究僅僅進行了5年就提前終止了;3，不能排除存在潛在的J型曲線，即可能處於在兩種血壓差值中間的某一點時的事件率最低，而在120mmHg事件可能增高，但因未設居中第三個血壓目標組，所以也無法觀察到血壓處於中間水平時的事件發生情況。這也是為什麼在中歐合作的腦卒中後優化降壓治療研究中，研究者要設立三個血壓目標組的原因。

目前，SPRINT研究隻是發表了總體初步結果，解決的問題雖然僅限於健康狀況良好的高血壓患者，但這些正是臨床實踐中最為常見的患者群。雖然也不宜將研究結論推論用於治療其他的，特別是非常高危或難治性的高血壓人群，更多的問題還需要深入的研究加以回答，。但目前這些具有突破性的研究結果也非常值得我們深入分析，並在製訂我國的高血壓防治策略中加以借鑒。同時也需指出，目前我國高血壓的並發症與西方發達國家和地區有明顯差異，在血壓目標的研究方麵，我們仍需進行更具有針對性的前瞻性隨機幹預試驗來解決我們所麵臨的重大公共衛生問題。

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