12個月？

急性冠脈綜合征（ACS）患者往往在發病12個月後才進入相對穩定狀態，而在發病12個月內常預後不良。許多研究也表明，ACS患者在住院期間的死亡率是最高的，包括中國CAMI研究和EPICOR Asia研究，後一項研究是迄今為止關於抗栓治療策略和臨床（缺血和出血）、經濟學和生活質量的最大型注冊研究（納入人群包括8000多名中國患者）。ACS患者接受至少12個月的雙聯抗血小板治療可獲益，一些循證證據均支持上述觀點。

不僅如此，不同STEMI相關指南也都支持為期12個月的雙聯抗血小板治療。2014年ESC/EACTS心肌血運重建指南推薦，一種P2Y12抑製劑與阿司匹林聯用並維持治療12個月（除非有禁忌證，如大出血風險）；2013ACCF/AHA STEMI治療指南推薦，P2Y12抑製劑應維持治療1年，無論是置入金屬裸支架還是藥物洗脫支架；2012年ESC STEMI治療指南推薦，STEMI後阿司匹林和一種口服ADP受體拮抗劑聯合的雙重抗血小板治療應持續12個月。

縮短抗血小板治療療程？

PRODIGY、EXCELLENT、OPTIMIZE和RESET 這4項關鍵研究均支持PCI術後應當縮短雙聯抗血小板治療的時間，最短為3個月，然而這些研究均入組了較高比例的穩定型冠心病患者，而且都是用了新一代支架。雖然這些研究均發表在業內較高級別的期刊上，但並未改變2015年歐洲心髒學會（ESC）和美國心髒學會（ACC）關於血運重建指南中雙聯抗血小板治療的推薦內容。

延長抗血小板治療療程？

ACS患者發病超過12個月的預後依然不容樂觀。APOLLO研究顯示，心梗後1年無事件患者在3年內因心梗/卒中住院或死亡率高，合並危險因素者預後更差。EPICOR Asia2年轉歸結果表明，ACS患者麵臨長期高死亡和高事件發生風險。

細分PRODIGY研究人群的研究表明，對於因支架再狹窄行PCI的患者，24個月雙聯抗血小板治療可帶來獲益而不增加出血風險。

因此，發病超過12個月的患者長期雙抗可帶來獲益。

雙抗時間會因P2Y12受體拮抗劑種類不同而有所差異嗎？

樣本量大、設計嚴謹、更貼近真實的臨床世界的PLATO研究表明，無論治療策略如何，替格瑞洛治療12個月獲益持續增加，且安全性與氯吡格雷相比無顯著差異。

然而，並不是所有P2Y12受體拮抗劑的獲益可持續12個月，氯吡格雷說明書顯示，治療超過3個月後，氯吡格雷聯合阿司匹林治療組中觀察到的收益不再進一步增加，而出血風險持續存在。

係統綜述和薈萃分析還表明，ACS後雙抗治療12個月停藥會增加PCI患者不良事件風險。替格瑞洛長程治療決策分析模型顯示，30個月雙抗治療獲益優於12個月。2015年ESC最新公布的PEGASUS-TIMI 54亞組分析顯示，開始替格瑞洛治療前停藥時間越短，延長治療獲益越多。ACS發病12個月內，替格瑞洛90 mg具有顯著的臨床淨獲益。超過12個月，應選擇合適劑量的替格瑞洛，如60 mg。

總結

綜上，分析目前證據和指南可以得出ACS患者雙聯抗血小板治療需要達到12個月，具體包括以下四方麵：

1、          無論初始治療策略如何，ACS患者的療程需持續12個月（除外高出血風險）；

2、          仔細評估患者的缺血和出血風險後可延長療程達12個月以上，前提是對患者進行嚴格的篩選以及雙抗治療過程中進行嚴密的臨床監測；

3、          應合理看待雙聯抗血小板治療帶來的出血風險。

注：本文根據長城國際心血管病會議2015解放軍總醫院（301醫院）陳韻岱教授報告整理