問題1：急性心肌梗死有哪些不典型表現?

急性心肌梗死最主要的典型症狀是突發性胸骨後或心前區壓榨性劇痛，可放射至左頸根部、背部或左上肢，持續半小時以上，休息和舌下含服或口服硝酸甘油無效，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感，不敢繼續工作或活動。但有20%～30%的患者症狀不典型，容易被誤診。

疼痛部位改變　部分患者疼痛發生在上腹部，尤其是下壁心肌梗死。這類患者自訴上腹部不適，並可含糊其詞地描述惡心、嘔吐、反酸等，但仔細詢問，患者並無消化道病史，對於這種患者要注意心肌梗死的可能。還有部分患者疼痛發生在頸部、咽喉、下頜處，表現為牙痛或偏頭痛等，而胸痛甚微，極易誤診。

無痛性心肌梗死　多見於高齡及糖尿病患者，發病後無明顯的胸痛表現，僅表現為麵色蒼白、意識淡漠、食欲減退等。主要是由於患者年邁，對疼痛反應遲鈍，或者病情來勢凶猛，導致心肌突然大塊壞死，不能引起疼痛所致。因此，對於老年患者，一旦出現可疑表現，應送醫院做心電圖檢查，以免延誤病情。

其他　最常見的以心慌、氣短、咳嗽為主要表現。這主要是因為心肌大麵積壞死時，導致心功能障礙。所以凡遇到冠心病患者出現胸悶、心慌等症狀時，要高度懷疑心肌梗死的可能。當發生嚴重心肌梗死時，有的患者還可表現為暈厥或抽搐，可能為心律失常所致。

問題2：不典型的急性心肌梗死需要與哪些疾病作鑒別診斷?

需要具體問題具體分析，舉例如下：1.具有胃腸道表現的心肌梗死需要與其他急腹症相鑒別，比如急性胃穿孔一般伴有血性腹腔積液，移動性濁音陽性，左上腹壓痛;闌尾炎具有轉移性右下腹疼痛表現，右下腹麥氏點局部壓痛，多伴血白細胞計數升高等。

2.以暈厥、腦卒中為主要表現的急性前壁心肌梗死，需要與腦卒中鑒別。腦卒中一般伴有相應的定位體征，如肢體活動障礙等，行腦CT檢查可以明確診斷。

3.以咳嗽、氣喘、咳痰、呼吸道感染為表現的急性心肌梗死，需要與呼吸道感染性疾病相鑒別。支氣管感染、肺炎等有相應的呼吸道感染體征，若按呼吸道感染性疾病治療未見好轉，應及時描記心電圖，並請心內科醫師會診協助解決。

問題3：為避免急性心肌梗死的誤診，應注意哪些情況?

在臨床上遇到下列情況時，應及時做心電圖檢查和血清酶學檢查：1.中年以上患者，突然出現胸悶、呼吸困難、大汗、極度疲乏、恐懼感、瀕死感、周圍循環衰竭。

2.突發性意識障礙、暈厥、抽搐、偏癱，伴有心律失常者。

3.突發性頭痛、頸痛、咽痛、牙痛、腰及肢體劇痛，上腹疼痛伴惡心、嘔吐等體征與檢查不符者。

4.心悸、心律失常、血壓改變、心髒聽診心音減弱者，尤其是第一心音減弱者。

5.原有糖尿病、高血壓或大手術後患者，突然呼吸困難、大汗、血壓下降。

6.心電圖檢查有異常改變，疑有心肌梗死者，應進行心電圖動態觀察。