雖然心血管領域的循證醫學證據一直在臨床前列，並且幾乎每項治療都有眾多指南和臨床經驗的指導，但在用藥時，仍存在部分誤區，稍有不慎就可能給患者帶來嚴重損害。第26屆長城國際心髒病學會議上，首都醫科大學附屬北京安貞醫院劉文嫻主任醫師從以下五個方麵闡述了心血管疾病（CVD）的用藥誤區。

　　一、CVD一級預防患者應長期應用阿司匹林？

　　阿司匹林已有百年曆史，又是心血管疾病的一級預防藥物，伴CVD危險因素患者經常利用阿司匹林進行治療，是否所有CVD一級預防患者均應長期使用阿司匹林呢？

　　研究表明，10年CVD風險<10%的患者，使用阿司匹林時，心血管獲益與出血風險相持平，不建議使用；風險為10%~20%時，心血管獲益與出血風險尚不明確，若患者有出血疾病史或接受升高出血風險的藥物時，不建議使用阿司匹林；風險>20%時，心血管獲益大於風險，但存在不可克服的出血風險時，仍不建議使用阿司匹林，對於無禁忌者應長期使用阿司匹林，並檢測其出血風險。

　　應用阿司匹林時，應綜合考慮患者的CVD風險、消化道及總體出血風險。在CVD風險評估結果的指導下，推薦阿司匹林用於急性心肌梗死和其它動脈粥樣硬化性心血管事件的一級預防。若患者符合以下條件時也可考慮使用阿司匹林進行CVD一級預防：主要心血管事件風險（死亡、心肌梗死和卒中）>20%，且無明確證據（無胃腸道出血或消化道潰瘍，未使用其他增加出血風險的藥物）證實患者出血風險增加。

　　二、雙聯抗血小板治療(DAPT)，越長越好？

　　大多研究顯示，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）後，DAPT療程對主要心血管不良事件（MACCE）的影響無明顯差異，但延長DAPT會增加出血風險,因此DAPT療程的確定要同時考慮出血風險和缺血風險，平衡利弊後選擇治療方案，下圖為CRUSADE出血風險評分及GRACE缺血風險評分。缺血風險高危，出血風險低危時，可進行較長療程的DAPT；相反，出血風險高危，缺血風險低危時，則需進行較短療程的DAPT。

　　三、如何選擇抗栓藥物的聯合應用？

　　1.溶栓藥物聯用GPⅡb/Ⅲa抑製劑

　　研究顯示，單用低分子肝素不增加出血風險，單用溶栓藥或GPⅡb/Ⅲa抑製劑時，出血風險均增加，若兩者聯用出血風險大大增加，故出血風險高的患者應慎用。

　　2.急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者抗栓治療時，阿司匹林的最佳搭檔？

　　TRITON TIMI-38研究顯示，阿司匹林聯用普拉格雷或氯吡格雷時，缺血事件均明顯下降，都達到了統計學差異，但普拉格雷的出血事件，特別是致死性出血事件增加，所以在強調抗栓療效時，應同時考慮出血風險。

　　PLATO研究對比了阿司匹林聯合替格瑞洛與阿司匹林聯合氯吡格雷時的獲益。缺血事件下降方麵均達到統計學差異，但替格瑞洛出血事件，特別是顱內出血事件增加，故在強調抗栓有效的同時，必須考慮出血風險。

　　因此，應根據缺血事件獲益和出血風險來評估，誰是阿司匹林的最佳拍檔。

　　3.伴房顫PCI患者的抗凝治療

　　房顫患者在接受PCI時，應該進行雙聯還是三聯抗血小板治療？丹麥注冊研究顯示，伴房顫PCI患者在進行抗凝治療時，三聯抗血小板治療（阿司匹林、口服抗凝藥、氯吡格雷）與DAPT（口服抗凝藥加氯吡格雷）相比，在缺血事件降低方麵無顯著差異，三聯治療時出血事件增加較多。WOEST隨機對照試驗顯示，DAPT與三聯抗血小板治療相比，出血事件大幅度降低，缺血事件也略低，故房顫患者在接受PCI時，推薦DAPT。

　　2015年ESC非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）指南推薦，PCI患者在進行抗栓治療時應評估出血風險，若HAS-BLED評分為0~2，則出血風險小，可在6個月三聯抗血小板治療後，進行DAPT；若出血風險較大，則可進行一個月三聯抗血小板治療後在進行DAPT治療；對於搭橋患者可直接進行DAPT治療。

　　四、心率快，STEMI患者β受體阻滯劑使用的唯一指證？

　　對低危、血流動力學穩定的ST段抬高型急性冠脈綜合症（STEMI）患者，早期應用β受體阻滯劑可有中等程度獲益，而多數患者需要病情穩定後才可使用β受體阻滯劑，且口服時安全性更佳。

　　STEMI患者不應以心率作為β受體阻滯劑的應用指證，若患者無禁忌證，但伴高血壓、心動過速且無心衰者應即刻選用靜脈β受體阻滯劑。

　　五、血管活性藥物，心源性休克患者的唯一治療方案？

　　當血管活性藥物不足以維持血壓或需要大劑量血管活性藥物持續應用時，盡早考慮機械輔助。主動脈內球囊反搏（IABP）可提供輔助支持，它可通過主動脈內球囊與心動周期同步地充/放氣，改善心肌供氧，提高心髒功能，使心髒負擔減輕，減少心肌耗氧，使心肌供氧和需癢平衡，穩定血流動力學狀態，增加心肌和其他重要髒器灌注。

　　IABP在心源性休克患者中的應用，被ESC指南將列為Ⅱb類推薦，AHA/ACC指南列為Ⅱa類推薦，所以也是臨床急性心梗合並心源性休克的一個合理選擇。

第二十六屆長城國際心髒病學會議

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亞太心髒大會暨國際心血管病預防與康複會議2015