在冠心病學科交叉暨介入治療大會(CMIT2015)上，河北醫科大學第二醫院傅向華教授做了《ST段抬高型心肌梗死(STEMI)抗凝藥物的應用與出血風險評估》的精彩報告，醫學論壇網小編整理其報告精華內容與大家分享。

河北醫科大學第二醫院傅向華教授在做報告

一、我國STEMI救治現狀

發表於2014年《柳葉刀》(Lancet)雜誌上的China PEACE研究顯示，盡管我國十年間直接經皮冠脈介入治療(PCI)比例有所上升，但溶栓比例相對明顯下降。我國眾多基層醫院也過度強調直接PCI，而忽略了溶栓治療的重要性，總的再灌注治療比例並沒有提升，甚至有所下降。我國STEMI防治存在著不但早期再灌注比例低、效果差、基礎治療不規範的現狀，其防治目標就是規範STEMI早期再灌注治療，縮短再灌注治療時間，優化再灌注治療方案，深入二級預防。基於我國國情和STEMI救治現狀，早期溶栓結合轉運PCI是符合我國基本國情，適合我國多數基層醫院首選的STEMI救治策略。

二、肝素在STEMI患者中的應用

我國STEMI救治過程中存在著重大的誤區，其中之一即為肝素應用比例嚴重不足。無論溶栓還是抗凝治療都是STEMI的初始治療，即刻肝素化是急性心肌梗死(AMI)救治重要的第一步。無論是進行溶栓或直接PCI治療，各國指南對肝素在STEMI患者中的應用都是Ⅰ類推薦。2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南指出，對於靜脈溶栓患者，應接受至少48 h抗凝治療(最多8 d或至血運重建)(Ⅰ，A);建議靜脈推注普通肝素4000 U，繼以1000 U/h滴注，維持APTT 1.5-2.0倍(約50-70 s)(Ⅰ，C)。

肝素化治療是溶栓前的基礎治療，隻溶栓不抗凝，溶栓再通率低，再閉塞率高，冠脈血栓負荷度高，PCI時無複流發生率高。

此外，溶栓2-3 h後也須繼續抗凝治療48 h，以避免血栓再閉塞，具體應遵循以下原則：

1、劑量足：溶栓前給予衝擊量60 U/kg(最大4000 U)靜推，溶栓後12 U/(kg·h)(最大1000 U/h)靜滴;

2、療效足：溶栓開始3小時後測定APTT，維持APTT於50-70秒，維持48h;

3、軟著陸：48小時後根據情況逐漸減量，換用低分子肝素。

同樣，還應重視直接PCI的肝素化治療，仍以普通肝素為主(指南均為Ⅰ類推薦)。AMI-PCI術時低分子肝素不能替代肝素!2013年 ACCF/AHA STEMI指南在抗凝藥物的推薦中，以及2015年中國STEMI指南在直接PCI患者的抗凝藥物推薦中，均未提及低分子肝素。

三、如何減少AMI患者的出血?

因為絕大多數中國醫院無法在90分鍾內完成PCI，所以應將早期溶栓、肝素化和後續的PCI治療相結合。對於急性STEMI患者，疏通血管、挽救生命必須作為第一考慮，其次再考慮出血風險。對於如何減少患者出血風險，傅教授提出了以下幾項原則：

1、對患者進行充分的出血風險評估，在權衡血栓與出血風險方麵，可以應用GRACE評分與CRUSADE評分，決定抗栓抗凝力度；

2、對於出血高危患者，適當減量應用抗凝和抗栓藥物;

3、避免多種抗凝、抗栓藥物連續、同時、同步、重疊、非減量應用抗栓抗凝藥物，還要考慮要考慮高齡、低體重及腎功能不全等情況；

4、應用肝素過程中應規範監測APTT/ACT時間；

5、選用橈動脈路徑可明顯減少出血風險；

6、聯合質子泵抑製劑可減少消化道出血風險。

需強調的是，STEMI患者均具有明顯高凝血栓傾向，不能因為過度擔心出血而忽視抗凝治療，要把握問題的主要矛盾，規範使用肝素，首劑肝素極少導致出血!

四、總結

1、 肝素是STEMI救治中的主體治療，應該貫穿STEMI始終，決定著STEMI的預後和轉歸;

2、抗凝抗栓是溶栓的基礎，溶栓應在有效的抗凝/抗栓基礎上進行;

3、在STEMI早期救治中，低分子肝素仍不能替代普通肝素;

4、出血與抗凝平衡考慮決定患者的最終獲益;

5、要抓住問題的主要矛盾，不能過度擔心出血而忽視肝素的作用，首劑肝素極少導致出血。

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