誤區一：隻溶栓，輕抗凝；隻溶栓，不抗凝！

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者溶栓治療後，如未予充分抗凝和抗血小板治療，會導致血小板和凝血係統的反跳性激活，形成“繼發性易損血液”，導致血液更為粘稠，血栓頑固且不易疏通。

若肝素應用劑量和療程不充分，不但再通效果差，且反彈高凝，導致冠脈再閉塞率高。溶栓前肝素化可使血管再通率高，溶栓後肝素化可使冠脈閉塞率降低，PCI時肝素化，血栓負荷輕，無複流發生少。

因此，抗凝和抗栓治療是溶栓治療的基礎，溶栓應在有效的抗凝/抗栓基礎上進行!

誤區二：過分擔心肝素導致的出血並發症和肝素誘導的血小板減少症(HIT)！

目前STEMI急診介入治療多選擇經橈動脈路徑，其出血並發症發生率較經股動脈路徑時期已有明顯減少。

監測活化部分凝血活酶時間/活化凝血時間(APTT/ACT)，使二者的比值控製在基礎值的1.5-2倍，可降低出血發生率。HIT發生率約1%，且常與所用肝素劑量有關，多在停藥後逐漸恢複至正常。

因此，對於血液呈高凝狀態的急性心肌梗死早期患者，第1支肝素應用很少引起出血並發症和HIT；對出血風險高的患者，可在後續靜脈泵入時減少劑量。

誤區三：以低分子肝素替代普通肝素！

低分子肝素的分子量約為普通肝素的1/3，平均分子量4000-5000Da，相當於15個糖單位，它同樣是通過激活抗凝血酶產生抗凝作用。

至少18個糖蛋白組成的肝素鏈才能橋接抗凝血酶和凝血酶，從而抑製凝血酶活化。肝素抗Ⅹa與抗Ⅱa比值在2:1-4:1之間。

目前，隻有依諾肝素在STEMI救治中有循證醫學證據，但前提是需要靜脈30 mg，繼以每12小時皮下注射1 mg/kg。但普通肝素在價格上有優勢，即1支依諾肝素的價錢是普通肝素的7倍。目前國產的低分子肝素在STEMI救治中均無循證醫學證據。

因此，在STEMI早期救治中，低分子肝素仍不能替代普通肝素!

注：本文根據河北醫科大學第二醫院傅向華教授在冠心病學科交叉暨介入治療大會(CMIT2015)上發言整理。

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