老年高血壓的特點

        ●在老年人群中，單純收縮期高血壓更常見。老年人收縮壓隨年齡增長而升高，而舒張壓水平在60歲後呈現降低的趨勢。因此呈現出收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓增大的現象。與舒張壓相比，收縮壓與心、腦、腎等靶器官損害的關係更為密切，收縮壓水平是心血管事件更為重要的獨立預測因素。

        ●隨著年齡增長，老年人壓力感受器敏感性降低，而動脈壁僵硬度增加，血管順應性降低，使老年人血壓更容易隨情緒、季節和體位的變化而出現明顯波動，部分老年人甚至可能發生餐後低血壓。老年人血壓波動幅度大，進一步增加了降壓治療的難度，因此需謹慎選擇降壓藥物。

        ●老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動脈以及顱內動脈病變等，血壓急劇波動時，可顯著增加發生不良心血管事件及靶器官損害的危險。

        ●由於老年人自主神經係統調節功能減退，尤其當高血壓伴有糖尿病、低血容量，或應用利尿劑、擴血管藥物及精神類藥物時更容易發生體位性低血壓。因此，在老年人高血壓的診斷與療效監測過程中需要注意測量立位血壓。

        ●老年高血壓常伴發動脈粥樣硬化性疾病如冠心病、腦血管病、外周血管病、缺血性腎病及血脂異常、糖尿病、老年癡呆等疾患。若血壓長期控製不理想，更易發生或加重靶器官損害，顯著增加心血管死亡率與全因死亡率。部分老年人的靶器官損害常缺乏明顯的臨床表現，容易漏診，應進行綜合評估並製定合理的治療策略。在老年患者中腦血管病變較常見，應注意篩查評估，若患者存在≥70%的雙側頸動脈狹窄伴有嚴重顱內動脈狹窄，過度降壓治療可能會增加缺血性卒中的危險。

        ●與中青年患者相比，老年人診室高血壓更為多見，易導致過度降壓治療。因此，對於診室血壓增高者應加強監測血壓，鼓勵患者家庭自測血壓，必要時行動態血壓監測評估是否存在診室高血壓。

老年高血壓的降壓目標及藥物選擇

        老年高血壓治療的主要目標是保護靶器官、改善生活質量，最大限度地降低心血管事件和死亡的風險。

老年高血壓降壓目標

        《中國高血壓防治指南》(2010)及《中國老年高血壓專家共識》(2011)建議>65歲老年人的降壓目標為<140/90 mmHg，對於>80歲的老年人，降壓目標值為<150/90 mmHg。

        2011年美國心髒病學會/美國心髒協會的老年高血壓專家共識指出：盡管低灌注對重要髒器的危害尚不清楚，但仍建議>80歲高齡高血壓患者應避免出現收縮壓<130 mmHg，舒張壓<65 mmHg的情況。

        2013年歐洲高血壓協會和歐洲心髒病學會高血壓指南推薦：<80歲的老年患者降壓目標為收縮壓140～150 mmHg，如能耐受可降至<140 mmHg，對於一般狀況差的患者應根據個體耐受性確定降壓目標;≥80的老年患者生理及精神狀況良好時血壓應降至140～150 mmHg。

        2014年美國成人高血壓管理指南推薦：年齡≥60歲的高血壓患者血壓≥150/90 mmHg給予降壓藥物治療，目標血壓應<150/90 mmHg;若用藥後血壓很容易達標甚至較低(如<140 mmHg)，但能耐受治療、無影響健康或生活質量的不良反應，無需調整治療方案。

治療藥物及選擇

        常用的5類降壓藥物，利尿藥、長效鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑、血管緊張素受體拮抗劑及β受體阻滯劑均可用於老年高血壓的治療。對於高血壓合並前列腺肥大或使用其他降壓藥物血壓控製不理想的老年患者，可合用β受體阻滯劑。通常，降壓藥物更多降低收縮壓和脈壓，在患者能耐受的前提之下，逐步、平穩降壓可得到更多益處。治療老年高血壓的理想降壓藥物應符合以下條件：①平穩、有效;②安全，不良反應少;③服藥簡便，依從性好。

        老年高血壓患者的降壓治療應強調個體化，應根據患者的個體特征及危險分層選擇降壓藥物，鼓勵選用長效、平穩的降壓藥物並根據所合並的疾病合理選擇。在治療高血壓的同時，應積極幹預其他相關的危險因素。

        聯合治療降壓效果好、藥物用量小、不良反應少，更有利於靶器官保護，同時提高患者的用藥依從性和成本效益比。

        當使用單藥常規劑量不能降壓達標時，應采用多種藥物聯合治療。通常，老年高血壓患者常需服用>2種降壓藥物才能使血壓達標。

老年高血壓治療的注意事項

小劑量開始治療，逐步降壓

        老年高血壓初始治療時，降壓藥應從小劑量開始，降壓速度不宜過快，應逐步降壓，密切觀察患者對降壓藥物有無不良反應。由於老年高血壓患者多伴有其他危險因素、靶器官損害和心血管疾病，常同時患有多種疾病，應慎重選擇降壓藥物並注意藥物間相互作用對血壓的影響，密切觀察療效及不良反應。多數老年患者需聯合應用>2種降壓藥物才能達到降壓目標。強調老年人降壓治療應為多種藥物聯合，逐步降壓達標。

強調收縮壓達標，不過分關注舒張壓

        若單純由於舒張壓不高或降低影響收縮壓達標，則不利於降低收縮期高血壓帶來的危害。通常，降壓藥物更多地是降低收縮壓和脈壓，在患者能耐受的前提下，逐步、平穩降壓可得到更多益處。在強調老年人降壓達標的同時，應重視血壓過低的危害，不應過度降壓，盡量避免血壓降低過快、波動過大，以最大程度地減少血壓過低帶來的不利影響。

重視立位血壓評估

        體位性低血壓是導致老年人暈厥、跌倒、骨折和死亡增加的原因。老年患者由於血管硬化，血管順應性降低，自動調節能力差，容易發生體位性低血壓，降壓藥物誘發的體位性低血壓發生率也較高。因此，應測量老年人的立位血壓，評估降壓治療的體位效應，避免體位性低血壓及過度降低血壓。存在體位性低血壓的患者應根據立位血壓判斷血壓是否達標。對於易發生體位性低血壓的患者，應根據患者的立位血壓和有無腦血管低灌注症狀逐步調整血壓。動態血壓監測有助於詳細了解血壓波動情況，條件允許時可作為老年高血壓患者診斷與療效監測的檢查項目。

總結

        高血壓對於老年人的危害更大，老年高血壓患者發生靶器官損害以及相關死亡的危險顯著增高。在老年人群中有效地控製血壓可獲得與年輕高血壓患者一樣，甚至更大的益處。長期以來，老年人高血壓的治療率、控製率均低於普通人群，達標率低。因此，老年高血壓患者的防治工作亟待加強。希望廣大臨床醫生和公眾充分重視老年人的降壓治療，使更多的老年高血壓患者獲益。