邊走、邊學、邊反思

冠心病介入治療適應證的變遷

冠心病介入治療適應證在這30年間的變化可謂“翻天覆地”。賈教授介紹，在PTCA時代，受到器械、技術和認識水平的限製，大家選擇的都是穩定性、局限性的病變，冠狀動脈狹窄長度在10mm以下、必須是非鈣化病變、同心圓病變、非開口病變、非彎曲病變;操作也非常謹慎，球囊擴張時逐步加壓，且很少超過6個大氣壓。當時認為解除50%血管狹窄就算成功，後來大家逐漸認識到介入治療後即刻獲得的管腔直徑越大，晚期再狹窄率越低。

冠心病介入治療的適應證顯著拓寬，由簡單病變擴展到多種類型的複雜病變。過去所有指南均將無保護左主幹病變定為PTCA禁忌證，隨著PCI技術的發展和支架的改進，左主幹病變的治療策略逐漸發生變革。早期穩定性心絞痛是介入治療主要適應證，後來大量臨床研究表明介入治療並不能降低這類患者遠期死亡風險。早期認為是禁忌證的急性心肌梗死反而最能體現出介入治療的價值，患者獲益最大。

值得注意的是，在目前接受PCI的患者中，不穩定性心絞痛仍占據較大比例，而急性心肌梗死PCI治療明顯不足。賈教授說，在急性心肌梗死的治療中，時間是最寶貴的，有適應證的患者應爭取盡早接受急診PCI治療。多項研究已經證實，急診PCI在有效性和安全性方麵均優於溶栓治療，可顯著降低急性心肌梗死患者病死率。但是對於偏遠地區以及短時間內無法行直接PCI的患者，溶栓仍是重要的補充治療手段。

從“數量追求”到“質量追求”

2000年以前，我國每年PCI總例數不超過1萬例，此後發展迅猛，2010年達到28萬例，2014年突破50萬例，成為全球第二大介入國家。賈教授說，冠心病介入治療推廣普及到現在的程度後，我們要適時回顧與反思。中國有13億人口，60歲以上人口超過2億，2025年將達3億。隨著人口快速老齡化，動脈粥樣硬化患者、冠心病患者、急性冠脈綜合征患者將越來越多。無論是國家還是患者本人，都需要承擔沉重的醫療費用。怎樣讓更多患者能治病、治好病、少花錢，這是每一位心血管醫生都應該關注的問題。在動脈粥樣硬化的防治中，生活方式幹預和藥物治療(特別是他汀類降脂藥)不容忽視。醫生應該從患者的利益出發，幫助他們選擇療效更佳、經濟效益更高的治療策略。

賈教授認為，從整體來看，我國冠心病介入治療的指征把握及器械使用較為合理，但也有不嚴謹的地方。有一種觀點過高地評價了介入治療的有效性和安全性，甚至有人提出“讓心髒介入手術取代外科手術”，賈教授對此並不認同。他說支架並不能解決所有問題。哪些患者適合做介入，哪些適合搭橋，哪些二者均可，指南中提供了一些建議。或許有人會說，患者自己不願意接受開胸手術，考慮到患者意願，醫生隻好給他們做介入。但賈教授認為這不是問題關鍵所在，醫生的正確引導非常重要。例如累及左主幹的2支或3支病變，搭橋手術效果優於PCI，對於這類患者，醫生需要全麵、客觀地履行知情告知。

此外，對於一些高難度、高風險病變，例如大角度病變、鈣化病變、多彎曲病變，如果搭橋更容易解決問題，介入醫生是否一定要去挑戰呢?賈教授認為，介入醫生應該將更多精力用於研究如何治療外科手術高風險患者。術中一味地追求完美、在狹窄不嚴重的地方置入支架也是不可取的，血管過度擴張會造成內膜撕裂，可能導致一兩年後的再狹窄，這是機體對損傷的修複反應。而且金屬支架畢竟是異物，置入過多對血管的舒縮功能和遠期血運重建都不利。

賈教授說，心髒介入不僅是一種治療手段，也是一門藝術，細算起來手術做得精彩的介入醫生真是鳳毛麟角。有些年輕醫生把介入手術看得很簡單，認為把主要血管開通、支架打開後就萬事大吉，但是某些病變的處理應該特別細致，例如左主幹病變和分叉病變。能做(手術)是一回事，做得好又是另一回事，這與醫生的技巧和經驗有很大關係。介入醫生應該更多地強調手術質量，而不是盲目追求數量，這一點國內醫生需要向日本同行學習，多思考怎樣讓患者活得更長、並發症更少。

現在開展冠心病介入治療的醫院和介入醫生越來越多，規範化問題不容忽視。很多會議和培訓班都特別設置了糟糕病例專場，以反麵案例警示年輕醫生避免犯類似錯誤。賈教授還提到，雖然現在大小會議幾乎每周都有，但精品不多，這是一種資源浪費，他呼籲要精簡會議，提高效果。

醫路感悟

“這輩子當醫生我不後悔”

盡管冠脈介入已成為冠心病成熟的治療手段，但仍然做不到完全規避風險。賈教授回憶自己經曆的第一例死亡病例時說，“盡管患者家屬表示相信我們盡了最大努力，但我私底下掉了一天眼淚”，當時和諧的醫患關係令人感動。當下醫患關係惡化到一觸即發的地步，賈教授認為其中的原因很多。在整個社會層麵，賈教授呼籲應該盡快把醫療保險、社會保險納入到高風險手術中，一旦發生意外，患者家庭不至於人財兩空。醫生可以汲取的教訓是，一定要尊重每一個生命。賈教授相信，大多數醫生還是有良心、有愛心、非常敬業的。“我今年72歲，作為介入醫生的職業生涯很快將會結束，盡管有時候糟糕的醫患關係讓我心情很不好，但這輩子當醫生我不後悔，這些年我總共做了一萬多台介入手術，從死亡邊緣成功搶救的急性心肌梗死患者至少四五千例，這是我最欣慰的。有生之年我還願意繼續做醫生，因為這是一個救命的行業。”

“民營醫院獲得認可需要一個過程”

2008年賈教授來到了廣東省東莞康華醫院，在談及這段經曆時，他說民營醫院仍然生存艱難。盡管政策提出民營醫院和公立醫院應享受同等待遇，但現在還達不到這種公平：醫療保險對民營醫院是有限製的;民營醫院在學術圈也沒有一席之地。很多醫學畢業生寧願在公立醫院默默無聞，也不願意去民營醫院開辟天地;從公立醫院退休的醫生也會顧及社會評價而不願意去民營醫院。

賈教授說，很多人有一種誤讀，認為私立醫院不講奉獻、隻以盈利為目的，但在國外私立醫院是廣受認可的，國外公立醫院隻保證最基本的醫療，其他都在私立醫院進行，我們國家正好相反。民營醫院要獲得認可，不管是政策上的支持、還是觀念上的轉變，都需要一個過程。當下醫療體製改革麵臨困境，賈教授相信，今後70%~80%的公立醫院都要轉變為股份製或私立醫院。他希望在不遠的將來，大家可以花最少的錢獲得最好的醫療。

最後，談到對年輕醫生的期望時，賈教授說現在專科分化過早，做住院醫生的時間太短，很多醫生知識結構有缺陷。他希望年輕醫生打好基本功、拓寬知識麵、培養整體思維，學會看“病”，也會看“人”。