老年高血壓患者往往存在有多種危險因素，靶器官損害及並存症也比較多，其治療率和控製率低。對不同年齡段的老年高血壓患者，達標血壓用“一刀切”的指標過於簡單化，應根據其高血壓特點，綜合評估並存的危險因素和疾病、靶器官損害程度的危險分層，進行個體化治療。

        對老年高血壓患者的藥物治療，應強調個體化、多元化、優化、簡化和安全性。為使治療更有針對性，更應提倡家庭自測血壓，對特殊個體應在治療過程中進行必要的動態血壓監測。

        老年高血壓治療應早期幹預、綜合治理

        所謂多元化就是要早期幹預、綜合治理，幹預各種危險因素，聯合抗動脈粥樣硬化治療。老年高血壓病患者的降壓宜緩和，一般在2～3個月內使血壓達標。目標血壓值為<140/90 mmHg或150/90 mmHg，對某些患者可以更低些。歐美的卒中指南推薦：對卒中或短暫性腦缺血發作後的患者應降壓並長期監測血壓，血壓平均降低10/5 mmHg即明顯獲益，但如懷疑患者屬血流動力學性卒中或雙側頸動脈狹窄就不應降壓過低。

        老年高血壓治療應聯合用藥

        降壓治療過程中血壓水平與心血管風險存在“J”形曲線，尤其是舒張壓。對合並冠心病的高血壓患者，舒張壓不應<60 mmHg。聯合治療是優化高血壓治療模式的重要策略，2級以上高血壓或超過目標值20/10 mm Hg者應采用聯合治療方案。血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)和利尿劑、ACEI和鈣拮抗劑(CCB)、ARB和CCB的組合可作為聯合用藥的首選方案，且更適合老年高血壓患者，但也要區別對待。臨床上決定起始用單藥治療還是聯合治療，取決於患者的基礎血壓水平和臨床症狀，更取決於患者對血壓的快速下降的個體耐受性。對老年高血壓患者，起始單藥治療可能更安全。

        老年患者的用藥安全尤為重要

        ≥65歲人群藥物不良反應的發生率是16～64歲人群的2倍。藥物代謝動力學、效應動力學的改變都與年齡有關，肝、腎功能通常隨年齡增高而減退，同時頻繁使用多種藥物可能會增加藥物間相互作用。因此老年人應注意調整藥物劑量，警惕藥物不良反應。對高齡、瘦弱老人，應遵循“小量開始，逐漸加量”的治療原則，並加強監測，在開始治療的時候，應每1～2周隨訪1次。

        血壓降低的水平比用哪一類藥更重要

        常用的5類抗高血壓藥利尿劑、CCB、ACEI、ARB與B受體阻滯劑均可用於老年高血壓的治療。適用於治療老年高血壓患者的降壓藥應該能緩和、平穩、24小時有效降壓，安全，不良反應少，服用簡便，依從性高。低劑量利尿劑和長效CCB更適合老年高血壓患者的初始治療。

        利尿劑

        老年高血壓患者鹽敏感性高，容量負荷增加，更適宜用利尿劑治療。利尿劑對糖、尿酸、血鉀等代謝的不良影響與品種、劑量、療程以及患者的基線狀態密切相關。

        長期使用吲達帕胺普通片(2.5 mg/日)可導致血肌酐、尿酸顯著升高，血鉀顯著降低。臨床使用吲達帕胺(2.5mg/日)和氫氯噻嗪(>25 mg/日)應加強監測，低劑量、或與保鉀利尿劑/醛固酮受體拮抗劑合用可減少低鉀血症和新發糖尿病的發生率。噻嗪類利尿劑多以低劑量與ACEI或ARB合用，腎小球濾過率(GFR)<30ml/min•1.73m-2則選袢利尿劑。

        CCB

        二氫吡啶類CCB的長效製劑更適用於老年高血壓，其減少卒中的作用優於其他抗高血壓藥。CCB可用於合並動脈粥樣硬化、冠心病、外周動脈病和糖尿病的高血壓患者，不宜用於治療合並心力衰竭的患者。

        少數長效CCB製劑服藥初期會出現頭痛、麵紅、心悸等不良反應，持續時間不到24小時，不能很好地控製晨峰血壓。CCB的常見相關不良反應是水腫，多見於踝部，與ACEI或ARB合用可預防。

        ACEI

        治療合並心衰、糖尿病、冠心病、微蛋白尿的高血壓患者的首選藥。主要不良反應是咳嗽。在應用ACEI尤其用卡托普利的過程中應注意監測血象、血清鉀和腎功能。

        ARB

        作用緩和，不良反應比ACEI少，尤其是咳嗽少見，比較適合老年高血壓患者。目前主要用於不適應ACEI者和合並蛋白尿、糖尿病腎髒病的高血壓治療的優選。盡管許多臨床試驗強調某個ARB的優勢，但其抗高血壓作用差別不大，氯沙坦是惟一能輕度降低血尿酸水平的抗高血壓藥。

        β受體阻滯劑

        不推薦作為老年高血壓患者的一線治療藥，僅在合並心衰、快速心律失常、心絞痛等特殊情況下使用。比索洛爾、琥珀酸美托洛爾緩釋片的作用可持續24小時，酒石酸美托洛爾平片的半衰期僅8小時，2次/日口服不能達到24小時平穩降壓的目的。

        α受體阻滯劑

        易引起體位性低血壓，一般不作為老年高血壓的首選用藥。但對合並良性前列腺增生的高血壓患者卻有“一箭雙雕”的療效。劑量宜小，且需防範體位性低血壓。

        老年高血壓幾種特殊臨床情況的藥物選擇

        單純收縮期高血壓(ISH)

        ISH占老年高血壓的60%～80%。CCB和低劑量利尿劑治療ISH有一定優勢。有研究證明，硝酸酯類藥降收縮壓的幅度明顯大於舒張壓的降幅，但頭痛的不良反應多見且極易產生耐藥性，其遠期療效不可靠。卡維地洛兼有α受體和β受體雙重阻滯作用，可顯著降低收縮壓，對舒張壓影響小，劑量10～25 mg，每日2次服用，多數患者均可耐受。

        頑固性高血壓

        高血壓患者中有20%～30%為頑固性高血壓，老年患者更多見。首先要尋找頑固的原因采取針對性對策：

        ①高齡、血壓基線水平高、肥胖、高鹽飲食、慢性腎病、糖尿病、左心室肥厚會增加頑固性高血壓的風險;

        ②繼發於慢性腎病、腎動脈粥樣硬化引起的腎動脈狹窄;

        ③頑固性高血壓患者有83%存在睡眠呼吸暫停綜合征，氣道正壓通氣(CPAP)治療後可大大提高高血壓的達標率;

        ④藥物依從性不良和治療方案不當;

        ⑤藥物，尤其是非甾類抗炎藥的影響。

        頑固性高血壓治療措施包括：

        ①降低體重，低鹽飲食。限鹽可使收縮壓降低5～10 mm Hg，舒張壓降低2～6 mm Hg;

        ②在常用降壓藥中，選用長效或複方製劑，利尿劑往往是必須的;

        ③多藥聯合治療時，選用醛固酮受體拮抗劑如螺內酯、阿米洛利可進一步降低患者血壓;

        ④夜間睡前服用抗高血壓藥較白天服用可以更大幅度地降低血壓。

        血壓波動性大

        血壓變異性高、血壓晨峰、非杓型血壓在老年高血壓患者中比較常見，多與清晨一次性服藥不能持續24小時穩定降壓相關。在1306例頑固性高血壓患者中進行的研究發現，睡前至少服用1種抗高血壓藥者平均24 小時收縮壓和舒張壓更低，非杓型比例由83%降至40%(P<0.01)。應根據每個患者的作息規律和24小時血壓變化情況選擇藥物治療時間，長效CCB和大多數ACEI/ARB作用平穩、持續時間長、且可改善血壓變異性。睡前服藥能更好地控製動態血壓，降低非杓型血壓發生率和心血管事件發生率。但老年人以及已患腦血管病的患者，腦血管自動調節功能受損，這些患者睡前服藥可能弊多利少。