[接《識心肌肥厚病因 不能隻在“心”中1》]

　　製定治療方案

　　患者血清肌酶已明顯升高，肌電圖檢查也發現肌肉損害證據，還接受了中樞及外周神經係統檢查（包括聽力、眼底及顱腦MRI）。

　　組織活檢明確診斷 確診線粒體病要進行病理活檢。首先進行患者容易接受的骨骼肌活檢，病理結果見C2版圖2A、3A。[作者注：也可對骨骼肌組織進行Gomori染色，若見肌細胞內線粒體堆積，破碎紅纖維（RRF）和糖原脂肪增多，也考慮線粒體肌病，但本中心無該染色技術，故行透射電鏡檢查。]

　　患者有上呼吸道感染病史，多個嗜心肌病毒IgM（+），心肌肌鈣蛋白（cTnI）升高及心包積液，不能排除病毒性心肌炎，故行心肌活檢，排除了肥厚型心肌病及心肌炎而證實為線粒體心肌病（C2版圖2B、3B），且心肌損害較骨骼肌更重。

　　目前線粒體病無特效治療，通常給予：① 改善線粒體三羧酸循環能量代謝障礙，輔酶Q10是該循環的重要輔酶，有充分證據表明補充輔酶Q10對治療有幫助； ② 補充肌酸，當某細胞（如肌細胞）對三磷酸腺苷（ATP）需求量超過其本身線粒體的負荷時，肌酸可快速合成ATP以供給能量；③ 補充L-肉毒堿，促進細胞內丙酮酸脫氫酶活性、葡萄糖氧化利用、脂肪酸穿過線粒體膜進行氧化供能，改善乏力； ④ 治療心衰，因主要表現舒張功能障礙，可應用β受體阻滯劑，但可能加重三羧酸循環障礙，故該患者未用；⑤ 線粒體病累及心髒者可盡早考慮心髒移植。

　　評估預後

　　線粒體病累及心髒多表現為均勻肥厚型心肌病及舒張功能障礙，隨病情進展而出現心髒增大、左室舒張末期容積增大、左室射血分數下降，也常累及心髒傳導係統致傳導阻滯，預後極差，死亡率明顯高於無心髒損害患者（75%對26%），僅有18％的線粒體心肌病患者存活到16歲，多死於心衰或心源性猝死。

　　■專家意見

　　心內科專家談 心肌肥厚病因鑒別不能僅依靠影像學

　　華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 廖玉華

　　朱峰等醫生結合患者症狀、體征和化驗結果，對心肌肥厚病因進行鑒別，最後明確診斷線粒體肌病。

　　肥厚型心肌病是臨床常見的原發性心肌病，以心肌顯著肥厚及家族遺傳背景為特征，是心肌肥厚的主要病因，但不是唯一病因（見右圖）。

　　臨床醫生對影像學提示的心肌肥厚，需要仔細詢問患者病史和查體，並結合必要的特殊檢查，鑒別心肌肥厚病因，而不能簡單根據影像學結果進行診斷。

　　在不同的心肌病中，心髒磁共振成像（MRI）特別是延遲顯像呈現出的特點不同，是診斷心肌病病因的重要、無創檢查方法；而心肌活檢及基因診斷（如高通量的二代測序技術）可能為心肌病診斷提供依據，需要注意的是，心肌和骨骼肌活檢不僅要進行組織病理檢查，更重要的是進行超微病理檢查，不少單位僅完成組織病理檢查而未能診斷出線粒體肌病。

　　北京協和醫院 方理剛

　　心肌病病因診斷很重要，與治療和預後有關。 診斷左室肥厚為特征的心肌病：

　　· 診斷前應除外高血壓、主動脈瓣口狹窄、先心病等疾病。

　　· 以左室肥厚為特征的心肌病可見於原發性家族性肥厚型心肌病、內分泌疾病（甲狀腺機能亢進、甲狀腺機能減低、肢端肥大症和嗜鉻細胞瘤等）、代謝性疾病（線粒體病、糖原累積病、Danon病、Fabry 病）、澱粉樣變性以及神經係統疾病（Friedreich共濟失調、各種類型的肌營養不良）。

　　原發性家族性肥厚型心肌病（HCM）是臨床上較常見的以左室明顯肥厚而左室呈高動力狀態(左室射血分數增加)為特征的心肌病，左室腔正常或偏小，其中以室間隔心肌非對稱肥厚最為常見。但其他疾病（包括Fabry病、糖原累積病、Friedreich共濟失調、線粒體病等）伴發的心肌病，心肌影像學表現及血流動力學有時酷似HCM，亦可表現非對稱性肥厚、左室流出道梗阻，因此常被誤診為HCM。因此，單憑影像學來明確心肌病的病因有時很難，需要結合患者症狀、體征和實驗室檢查，甚至病理組織檢查特殊染色技術、酶學檢查、電鏡超微結構和基因學檢查來明確。

　　本例為年輕患者，① 有神經係統症狀、持續骨骼肌損害、預激綜合征、心包積液等表現，難以用HCM解釋全貌，心髒MRI亦不支持；② 超聲心動圖和心髒MRI示左室肥厚比較均勻，且極度肥厚（最厚處達4 cm），這在HCM中極罕見；③ 除了患者智力正常，本例的臨床表現亦很像Danon病，這是一種X連鎖顯性遺傳性溶酶體病，為編碼溶酶體相關膜蛋白-2（LAMP-2）的基因突變所致，典型者表現心肌病（心室肥厚合並預激綜合征）、骨骼肌病和智力發育遲緩三聯征，男性通常在20歲前出現心髒症狀。因此，本例如不通過肌組織活檢進行病理、電鏡超微病理檢查，最終難以確診線粒體病。

　　線粒體病的臨床表現多樣，心肌病可見於線粒體病的不同亞型，最常見於線粒體腦肌病伴高乳酸血症和卒中樣發作綜合征（MELAS），有心肌病的患者中約半數出現心衰，30歲前死亡率達70%。

　　本例患者左室極度肥厚，是心源性猝死（SCD）的高危人群，但是，置入埋藏式心律轉複除顫器（ICD）對此類患者的確切適應證尚不明確。

　　小兒心內科專家談 重視線粒體心肌病患者的家係篩查

　　首都醫科大學附屬北京安貞醫院 金梅

　　隨著醫學的進步，線粒體病在臨床越來越受到重視，線粒體是細胞器的重要組成部分之一，是細胞有氧呼吸基地和能量產生場所。

　　20世紀60年代初，線粒體病的概念開始被提出，即線粒體結構、功能缺陷可能導致疾病。其中，心肌細胞線粒體結構和功能異常導致心肌能量代謝異常,臨床表現為心肌病，稱為線粒體心肌病。2006年美國心髒學會（AHA）及2008年歐洲心髒病學會（ESC）的心肌病分類已將其歸為原發性心肌病中的遺傳性心肌病，即線粒體心肌病與遺傳有關。

　　線粒體心肌病以肥厚型心肌病表現最常見，已發現多種基因突變與其相關，基因突變導致氧化磷酸化受損，ATP合成、利用障礙，心肌細胞長期處於能量缺乏狀態，導致心肌代償性肥厚增生。進行無創性的線粒體功能檢測，測定外周血白細胞中的線粒體呼吸鏈5種複合酶活性對診斷有臨床意義。

　　通常根據患者心髒結構及血流動力學結果對心肌病進行分型，並針對性地篩查一級親屬心肌病［生化（包括心肌酶學）檢查、心電圖、超聲心動圖，再做外周血相關酶學及基因檢測，如有線粒體突變再做肌肉活檢檢測］，依據篩查及診斷結果進行個體化治療：給予一級親屬遺傳學谘詢；對臨床表現不典型的一級親屬加強隨訪，警惕其病情加重；以心肌病為主的線粒體異常，即使發現時是單一病變，亦應隨訪患者其他器官或係統的異常；線粒體病有隨年齡加重的特點；減少感染和精神刺激，從而避免能量消耗而誘發患者疾病加重。

　　目前尚無針對線粒體心肌病特效治療方法，治療措施主要包括心肌病的一般治療及並發症的對症治療,可應用輔酶Q10、大劑量B族維生素等。

　　四川大學華西第二醫院 周開宇 華益民

　　線粒體心肌病的線粒體DNA（mtDNA） 突變逐漸闡明，應重視患者家係調查及基因篩查，並發展非分裂細胞中保留並表達的載體係統以實現基因治療。患者和母係親屬中常有心髒外非特異性臨床表現，如身材矮小、聽力缺失、肌張力低下、偏頭痛、乳酸性酸中毒。線粒體心肌病也可散發，是由引起線粒體損傷的單或多因素聯合作用導致的心肌病，如酒精、缺血、某些藥物（阿黴素、疊氮胸苷等）可導致心肌病，尤其是與心肌缺血有關的mtDNA 缺失突變。

　　線粒體心肌病常表現為HCM或擴張型心肌病（DCM）。該患者HCM表現重，HCM致SCD率為15%～19%，患者最大左室壁厚度≥3 cm 是SCD獨立危險因素，慢性心衰、心律失常等因素疊加會增加風險。置入ICD是目前減少SCD最確切有效的方法，預防重點是潛在、可能致SCD的心律失常。

【未完待續，接《識心肌肥厚病因 不能隻在“心”中3》】