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識心肌肥厚病因不能隻在“心”中3

作者：朱峰李景東程翔曾秋棠廖玉華汪晶來源：中國醫學論壇報日期：2012-12-04

導讀

心髒在基因表達、蛋白功能、能量代謝和病理生理等很多方麵和機體其他係統密切關聯甚至高度“同源”。心肌肥厚既可見於原發性心肌病，也可能是一種繼發性病變，醫生應關注患者其他係統病變情況。

關鍵字：心肌肥厚 | 病因 | 不隻在“心”中2

　　[接《心肌肥厚病因不隻在“心”中2》]

識心肌肥厚病因不能隻在“心”中

　　神經內科專家談：疾病診斷要有整體觀念

　　線粒體病，值得各科醫生重視的一組疾病

　　複旦大學附屬華山醫院趙重波

　　疾病臨床表現紛繁複雜，若不從整體把握，就會出現“一葉障目”的遺憾。

　　該患者最早表現是乏力，不同專科醫生考慮角度不同。神經科醫生若懷疑乏力是器質性改變，則往往考慮可能有神經肌肉病變，而對患者進行全身肌力檢查和血清肌酶測定。患者最初被診斷為“肥厚型心肌病”，若隨後的診斷方向隻局限於心髒，那將不利於尋找真正的病因。朱峰等醫生觀察到患者行走鴨步、血清肌酶持續增高，進而懷疑患者合並有骨骼肌損害，從整體觀念出發，考慮為肌肉疾病合並心肌病變，隨後經肌電圖證實有骨骼肌損害，最終結合其乳酸水平和骨骼肌、心肌活檢組織超微病理表現確診為線粒體病。須指出的是，骨骼肌活檢病理診斷應采用冰凍切片，如果有線粒體功能異常，可在Gomori染色、琥珀酸脫氫酶（SDH）和細胞色素C氧化酶（COX）染色中發現異常，可與電鏡檢查結果互為補充印證。

　　在已知的疾病譜中，除肌炎和藥物性因素等少數情況外，骨骼肌病變合並心肌病變幾乎均係遺傳因素所致（見右表）。

　　南方醫科大學南方醫院管玉青

　　線粒體病是因線粒體DNA（mtDNA）或編碼呼吸鏈相關蛋白的核DNA（nDNA）突變/缺失引起線粒體結構、功能異常，繼而導致多髒器受累的一組疾病。

　　臨床診斷線粒體病可累及多個器官，患者可表現為卒中樣發作、癲癇、肌病、乳酸性酸中毒及心髒、腎髒、胃腸道、內分泌、耳、眼等器官損害，累及心肌可表現為心律失常、肥厚型/擴張型心肌病；患者體型多瘦小，可有智能障礙；患者可因首發症狀就診心內科、消化科、眼科、耳鼻喉科等不同科室，臨床醫生對線粒體病的認識應重視和提高。

　　該患者以乏力、呼吸困難及心髒異常體征為突出表現，難能可貴的是，心內科醫生注意其體型瘦弱、四肢纖細、鴨步等體征，檢查了血乳酸和丙酮酸、肌電圖、頭顱磁共振成像及進行骨骼肌、心肌活檢等，並為其親屬也做了心電圖檢查。

　　生化診斷血清乳酸水平對該病診斷極為重要，乳酸＞0.25 g/L，乳酸/丙酮酸比值＞20時，提示線粒體呼吸鏈氧化酶功能障礙；腦脊液乳酸升高（＞0.20 g/L）時，提示中樞神經係統受累。乳酸檢查強調操作規範，如靜脈置管取血（勿用止血帶）、標本快速送檢等。須注意，乳酸水平正常並不能排除線粒體病。

　　病理診斷肌肉活檢是診斷線粒體病的重要手段, 應進行冰凍切片、多種組化染色和酶組化染色。改良Gomori染色見破碎紅纖維（RRF）、COX缺失和SDH強反應性血管( SSV）是診斷線粒體病的重要病理學依據，同時，還應鑒別其他原因導致的上述改變（如老年性改變、藥物相關性肌肉損害等）。電鏡取材量極少，經超薄切片後發現RRF的概率較低，故不強調電鏡檢查診斷該病。本病例因客觀條件所限未得到骨骼肌特殊染色結果，頗為遺憾。

　　基因診斷 mtDNA突變分析診斷線粒體病最敏感，但人類同質多態性mtDNA常見，應鑒別生理性與病理性突變，宜從組織或尿液中提取DNA檢測(外周血檢測陽性率較低）。