1.對於未接受他汀治療的糖尿病患者，初診時應檢測血脂參數，此後至少每5年複查一次，必要時增加監測頻度。

【解析】糖尿病與血脂異常均為動脈粥樣硬化性心血管病(ASCVD)的重要危險因素，二者同時存在時患者心血管風險進一步增高。糖尿病患者中血脂異常的發生率顯著高於一般人群，因此血脂檢驗應成為所有糖尿病患者的常規檢測項目。2015年ADA指南建議首次檢測血脂參數後每1~2年複測一次，但2016年ADA新指南將此延長至5年。其理由未闡述。在我國臨床實踐中，應建議患者至少每1~2年檢測一次血脂，必要時啟動或調整藥物治療。

2.應對所有患者做出改善生活方式的建議。

【解析】無論糖尿病患者血脂檢測結果如何，均應為其做出改善生活方式的建議，這對於血脂、血糖以及其他心血管危險因素均具有有益影響。

3.空腹甘油三酯≥5.7mmol/L(500mg/dl)的患者應注意排查導致繼發性血脂異常的病因並考慮藥物治療，以降低急性胰腺炎風險。若甘油三酯≥11mmol/L(1000mg/dl)，應立即予以貝特和(或)魚油治療。

【解析】嚴重高甘油三酯血症患者發生急性胰腺炎的風險顯著增高，故需及時應用藥物治療，將其降至相對安全的水平。在ADA指南中，建議啟動貝特/魚油治療的時機為甘油三酯≥11mmol/L。當甘油三酯介於5.7~11mmol/L之間時並未強調首選藥物種類。這一建議主要是考慮到他汀類藥物對於甘油三酯也有一定降低的作用。對於這一問題，我國指南的建議更為明確，即當甘油三酯≥5.7mmol/L時即啟用貝特類藥物治療。我國的這一建議更為合理且符合我國臨床實際情況。

4.若無禁忌證，所有確診ASCVD的患者應在生活方式幹預的基礎上予以高強度他汀治療。

【解析】這一建議與2013年ACC/AHA降膽固醇治療指南的觀點保持一致。這裏所提及的高強度他汀是指阿托伐他汀40~80mg或瑞舒伐他汀20~40mg。由於我國人群平均LDL-C水平低於歐美國家居民，且我國患者對於大劑量他汀的耐受性較差，不良反應事件發生率高，因此不建議將高強度他汀常規用於我國ASCVD患者。中等強度他汀可滿足多數患者的治療需求。

5.無ASCVD與其他危險因素的40~75歲的糖尿病患者，可考慮予以中等強度他汀治療。伴有其他ASCVD危險因素的40~75歲的糖尿病患者，可考慮予以高強度他汀治療。無其他危險因素的>75歲的糖尿病患者，可考慮予以中等強度他汀治療。伴有其他ASCVD危險因素的>75歲的糖尿病患者，可考慮予以中等強度或高強度他汀治療。

【解析】上述建議均與2013年ACC/AHA降膽固醇治療指南相一致。該指南最大的特點就是放棄了降膽固醇治療的目標值。這一策略不適合於我國ASCVD患者及其高危人群。目前我國正在修訂血脂異常防治指南，新指南仍將繼續堅持以LDL-C目標值為導向的降膽固醇治療策略，即根據患者心血管危險水平確定不同的LDL-C目標值，並通過生活方式幹預以及他汀等藥物治療將LDL-C控製在目標值以下。他汀類藥物的用藥劑量取決於患者LDL-C較目標值升高的程度。如前所述，我國多數患者經過中等強度他汀治療均可使LDL-C達標。

6.近期發生急性冠脈綜合征且LDL-C≥1.3mmol/L的患者或不能耐受高強度他汀治療的患者，可考慮聯合應用中等強度他汀與依折麥布。

【解析】這是新指南中最值得關注的更新點之一，這一推薦主要是基於IMPROVE-IT研究結論。該研究顯示，與單用他汀治療相比，急性冠脈綜合征患者聯合應用他汀和依折麥布不僅可以進一步降低LDL-C水平，更能夠顯著降低不良心血管事件風險。對該研究4933例(約27%)的糖尿病亞組進行分析顯示，至研究結束時，糖尿病患者與非糖尿病患者LDL-C降低幅度的中位值分別為0.98mmol/L與0.84mmol/L(p=0.03)。單獨應用他汀治療組或聯合應用依折麥布和他汀治療組的糖尿病患者主要終點事件發生率分別為45.5%與40.0%(HR0.86，95%CI0.78-0.94，p=0.023);對心肌梗死和卒中等單個終點分析也顯示糖尿病亞組受試者經過依折麥布聯合他汀治療後獲益更為顯著。在2013年ACC/AHA降膽固醇治療指南中，將他汀視為唯一種類的降脂藥物，在很大程度上否認了其他類型降脂藥的臨床地位。2016年ADA新指南中對於他汀聯合依折麥布的推薦具有很大的標誌性，初步肯定了非他汀類藥物的臨床作用。

7.一般情況下不推薦聯合應用他汀與貝特類藥物，然而對於甘油三酯≥2.3mmol/L且HDL-C≤0.9mmol/L的男性患者，可以考慮聯合應用他汀與非諾貝特。不推薦聯合應用他汀與煙酸類藥物。

【解析】由於ACCORD降脂研究發現，在他汀治療基礎上加用非諾貝特，不能顯著改善2型糖尿病患者的心血管預後，因此相關指南否定了這種聯合用藥方案的臨床地位。然而該研究同時顯示，對於甘油三酯升高/HDL-C降低的亞組，聯合應用他汀與非諾貝特有助於降低主要心血管事件風險，因此ADA新指南做出了上述建議。鑒於HPS-2與AIM-HIGH研究均顯示，在他汀治療基礎上加用煙酸不能使患者獲益，因而此後更新的各種指南相繼否定了這種聯合用藥方案。

ADA每年頒布的糖尿病管理標準是國際上最具影響力的糖尿病防治指南之一，其中的很多學術觀點值得我國借鑒。但由於具體情況不同，我們應該批判性的參考，不應照搬。我們的日常臨床工作應以我國相關指南為基本模版。