例1女，52歲，已婚。因“胸悶、呼吸困難伴右頸多發淋巴結腫大1個月餘”於2010年11月人院。患者2年前因扁桃體腫大行扁桃體摘除術，本次入院半年前人免疫缺陷病毒（HIV）檢測陽性，3個月後經X線胸片及痰液病原學檢查診斷為肺孢子蟲肺炎而確診為艾滋病患者。體檢：右側頸部見一大小約8cm×5cm×4cm的質略硬包塊，邊界欠清，活動欠佳，心肺腹部未見明顯異常。血常規：白細胞4.4×109/L，紅細胞3.5×1012/L，淋巴細胞0.25。血清學檢查抗HIV陽性，外周血及骨髓檢查無異常。術中見右頸深部多發淋巴結腫大粘連，壓迫氣管，致氣管移位，隨行部分腫塊切除。

　　病理檢查：送檢灰紅腫大淋巴結，大小5cm×3cm×3cm，包膜完整，切麵灰白灰紅、散在出血，質地細膩魚肉狀。鏡下觀察：淋巴結結構被破壞，腫瘤由單形一致中等大小的瘤細胞所構成，彌漫性浸潤，瘤細胞排列緊密，核圓形，核膜較厚，染色質較粗，核內可見2-4個小核仁，易見核分裂象，可見滿天星現象（圖1）。免疫組織化學：瘤細胞呈CD20、PAX-5、CD10、bcl-6陽性，bcl-2、MUM-1、CD5、CD21、CD99、末端脫氧核苷酸轉移酶（TdT）、CK-P陰性，Ki-67陽性指數95%；原位雜交：EBER陽性（圖2）；FISH檢測示：myc基因易位（圖3），即t（8；14）（q24；q32）。

　　病理診斷：人HIV感染/獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）相關Burkitt淋巴瘤（BL）。

例2男，38歲。因“頸部多發淋巴結腫大2個月餘”於2011年3月入院。2個月前無意中發現頸部出現一包塊，無疼痛及觸痛，逐漸增大，出現呼吸困難，隨來院就診。B超示頸部彌漫性多發淋巴結腫大，X線示縱隔多發淋巴結腫大。體檢：右側頸部查見多個腫大淋巴結，大小約8cm×6cm×3cm，右側腋窩及雙側腹股溝多發淋巴結腫大，心肺等器官未受累及，外周血及骨髓檢查無異常。血清學檢查示抗HIV陽性，行淋巴結活檢術。

　　病理檢查：送檢組織淋巴結一枚，呈暗紅灰白色，包膜完整，質軟，切麵灰白色，質地細膩魚肉狀。鏡下觀察：形態相對單一淋巴樣細胞彌漫增生浸潤，瘤細胞間散在分布著吞噬有核碎片的巨噬細胞，形成滿天星圖像（圖4）。免疫組織化學示：CD10、CD20、PAX-5，bcl-6陽性，Ki-67陽性指數90%，CD3、CD5、CD21、CD99、CK-P，bcl-2、MUM-1、TdT陰性。原位雜交：EBER陰性（圖5）；FISH檢測示：myc基因易位（圖6），即t（8；14）（q24；q32）。

　　病理診斷：HIV感染/AIDS相關BL。

討論：HIV感染/AIDS相關淋巴瘤（HIV/AIDS related lymphoma，ARL）是一組與HIV感染有關的淋巴組織異質性腫瘤。隨著高效抗逆轉錄病毒治療（HAART）的應用，HIV的感染率和病死率明顯下降，與HIV感染相關的腫瘤疾病譜係也發生了變化，有研究表明ARL的發病有增高趨勢，已超過Kaposi肉瘤，成為ARL最常見的惡性腫瘤。近期流行病學統計資料顯示在ARL中，HIV-霍奇金淋巴瘤（HIV-HL）、HIV-BL和彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）的發病率穩中有升，而其他業型如原發中樞神經係統淋巴瘤、漿母細胞淋巴瘤以及原發性滲出性淋巴瘤發病率則有所下降。由於免疫係統受抑製程度不盡相同，大約60%的患者在診斷淋巴瘤時並未確診AIDS，淋巴瘤可以是艾滋病的第一表現，中國HIV感染者陸續進入發病期，因此應提高對ARL的認識和關注。BL是一種源於濾泡生發中心B細胞的高度侵襲性淋巴瘤，可分為地方性、散發性和AIDS相關性。地方性主要發生在中非一帶，與EB病毒高度相關（95%），兒童常見，常侵犯頜部、性腺、腎髒等；散發性多發生在兒童和青年，約40%EB病毒陽件，常侵犯胃腸道、肝髒.腹膜後、淋巴結，骨髓受累較地方性常見；AIDS相關性BL是HIV/AIDS-非霍奇金淋巴瘤（NHL）常見類型，發病率是普通人群的1000倍，約占ARL的30%～40%，常發生在AIDS早期階段，與地方性和散發性BL相比，HIV/AIDS-BL發病年齡較年長，常為中青年，好發生於淋巴結和骨髓，EBV感染率約為25%～40%。組織學特征與非HIV-BL相似，為中等大小、相對單一形態淋巴樣細胞彌漫增生浸潤，高核分裂指數和高凋亡是其特征，瘤細胞間散在分布著吞噬有核碎片的巨噬細胞，形成滿天星圖像。HIV/AIDS-BL免疫表型相似於其他BL：表達成熟B細胞分化抗原CD20、CD19、CD79a和PAX-5，以及生發中心細胞標記CD10和bcl-6，免疫表型顯示生發中心B細胞來源。常為陰性的抗體有bcl-2、CD3、CD5、CD21、CD23、CD43、cyclinD1和TdT。Ki-67陽性指數90%～100%。分子檢測HIV/AIDS-BL常顯示出BL特有的c-myc基因易位，最常見的是t（8；14），少數c-myc基因易位為t（2；8）或t（8；22），可不伴有EBV感染，病變呈侵襲性經過。

圖1例1，腫瘤由單形一致中等大小的瘤細胞構成，彌漫性浸潤，瘤細胞排列緊密，核圓形，核膜較厚，染色質較粗，核內可見2～4個小核仁，易見核分裂象，可見滿天星現象HE中倍放大圖2例1，EBER陽性原位雜交 高倍放大圖3例1，例1myc基因易位，為t（8；14）（q24；q32）FISH×1000圖4例2，體積中等大小、相對單一形態淋巴樣細胞彌漫增生浸潤，瘤細胞間散在分布著吞噬有核碎片的巨噬細胞，形成滿天星圖像 HE 中倍放大圖5例2，EBER陰性原位雜交 低倍放大圖6例2，myc基因易位，為t（8；14）（q24；q32）FISH×1000

　　HIV/AIDS-BL是HIV/AIDS-NHL常見類型。本文2例HIV/AIDS-BL均為成人，均表現為頸部淋巴結腫大，組織學具有典型BL形態特征，其巾男性患者在診斷淋巴瘤時並未確診AIDS，淋巴瘤是艾滋病的第一表現，因此應提高對ARL的認識，建議對成人淋巴瘤患者進行HIV檢測。2例免疫表型表達成熟B細胞分化抗原CD20和PAX-5，以及生發中心細胞標記CD10、bcl-6，遺傳學顯示myc基因易位，例1伴有EBV感染，例2不伴EBV感染，說明EBV感染並非HIV/AIDS-BL發生的主要原因。

　　鑒別診斷：（1）中間性（灰區）B細胞淋巴瘤：這類淋巴瘤具有DLBCL和BL中間特點的，未能分類的B細胞淋巴瘤：這類腫瘤少見，主要見於成人，是一組異質性、尚無明確疾病的腫瘤實體、應用經典的DLBCL或BL標準都不能診斷的淋巴瘤，形態學介於DLBCL和BL之間，如有的瘤細胞小於典型DLBCL瘤細胞，或比典型BL的瘤細胞大，具有高陽性指數和星空現象，免疫表型與BL一致；有的形態為典型BL，但免疫表型或遺傳學特點（myc基因重排陰性）不典型，難以診斷BL。中間性（灰區）B細胞淋巴瘤其臨床病理特征還需觀察積累大量病例才能總結出，好發於青少年，CD10、bcl-6陽性，Ig-myc陽性，bcl-2陰性，支持BL診斷。（2）B淋巴母細胞性白血病/淋巴瘤：腫瘤細胞為中等大小相對單形一致的淋巴母細胞，胞質稀少，核質比例高，核呈規則圓形或曲核，核膜清楚而薄，染色質細膩，核仁小而不明顯。瘤細胞呈彌漫密集浸潤，核分裂象多見，部分病例可見出現星空現象，免疫組織化學：表達B細胞標記如CD19、CD79a、CD10、PAX-5等，部分表達CD20、CD34、bcl-2，前體淋巴細胞相關標記TdT和（或）C199是重要標誌物，BL為TaT、CD99陰性，（3）母細胞樣變型套細胞淋巴瘤：套細胞淋巴瘤更多見於老年人。形態學上套細胞淋巴瘤細胞核輪廓小規則，免疫組織化學染色常顯示CD5和cyclinD1陽性（4）髓係肉瘤：形態學上與BL難以區別，髓係肉瘤瘤細胞胞質一般較豐富，嗜酸性，核呈腎形，核仁更為突出，常散在不成熟的嗜酸性粒細胞。免疫表型髓過氧化物酶（MPO）、溶菌酶、CD68（KP1）和CD15陽性反應。

　　治療和預後：病情和預後與BL分期、HIV病情及血中CD4﹢淋巴細胞數量有關在HIV感染早期（CD4﹢淋巴細胞＞200/mm3）並發的艾滋病相關非霍奇金淋巴瘤的患者2年存活率約為30%，HIV感染晚期（CD4﹢淋巴細胞＜100/mm3）發生非霍奇金淋巴瘤的患者，1年存活率隻有10%，中位生存期一般＜3個月治療采用高效抗反轉錄病毒治療並化療的方案。腫瘤對聯合化療高度敏感，即便腫瘤已處於進展期，累及骨髓和中樞神經係統，大劑量化療仍有效，長期療效有待於進一步觀察。本組中例1放棄治療，隨訪2個月後死亡；例2確診後積極采取聯合化療並抗病毒治療，隨訪5個月症狀緩解，患者仍存活。