本報記者獨家專訪徐波教授，就目前BRS的熱點話題與他逐一交流。

Q1論壇報：您怎樣看BRS的發展曆程?有人說BRS是材料學的革命，有人說BRS是治療理念的革命，您如何理解?

徐波教授：從介入心髒病學發展曆程來看，BRS是第四個最具標誌性的新技術。它絕不僅是研發一款新支架，除了材料學的革新，還需要多學科合作以及全麵的技術探索。更重要的是，BRS是治療理念的革命。近年來病理學一個重要發現是，支架內新生動脈粥樣硬化斑塊破裂是支架內晚期血栓形成的主要原因之一，是冠心病血運重建晚期失敗的重要機製。如果支架在完成早期支撐血管的使命後完全被降解吸收，使血管恢複到自然的生理狀態(即血管修複療法)，無疑是優於金屬異物永久留存的，這是BRS在治療理念上的革命。認同這種理念，相信這代表了一種發展趨勢，就能理解BRS當下的一些階段性問題。

Q2論壇報：從上世紀90年代第一款BRS問世至今，推動BRS前進的最核心問題是什麼?

徐波教授：在ABSORB係列研究發布的背景下談BRS，首先要認識到一個前提：現有的隨機化研究都是將BRS與當前最好的金屬藥物支架平台做對照，並且觀察的是一年終點。BRS作為一種新生事物，在如此短的時間內，我們不應該期待它有優於金屬藥物支架的表現。現階段通過臨床試驗探索BRS適應征和操作方法，比單純盯著“數字”和“P值”更有價值和意義。

具體到BRS需要突破的核心問題，我認為主要有兩點：支架絲厚度和降解周期。AbsorbBVS是目前臨床證據最豐富的一款BRS，但其支架絲厚度(150μm)和完全降解周期(約2~3年)仍不理想，如果降解周期能縮短到1年半至2年，將更能體現BRS的優越性。

BRS骨架材料目前主要有可吸收聚合物類和可吸收金屬類兩種，前者占多數，以AbsorbBVS為代表;後者包括鎂、鐵等。可吸收金屬類支架的研發目前相對滯後，第二代鎂支架(DREAMS2G)首次人體試驗(FIM)的6個月支架內晚期管腔丟失仍然較高(0.44mm)，而鐵支架的探索之路可能更為艱難。BRS的設計和工藝要考慮多方麵因素，例如在不鏽鋼或鈷鉻合金支架平台成熟的載藥和塗層組合是否適用於可吸收金屬支架，這些都需要深入探索。

Q3論壇報：如何解讀ABSORB係列研究結果?

徐波教授：斯通(Gregg Stone)教授在2015年美國經導管心血管治療(TCT)學術年會上報告了4項ABSORB試驗(ABSORBⅡ、ABSORBⅢ、ABSORBJapan、ABSORBChina)、3389例患者的薈萃分析結果。AbsorbBVS與XIENCECoCr-EES支架1年患者水平的複合終點(PoCE，包括全因死亡、所有心肌梗死及任何再次血運重建)沒有差異(10.3%對9.3%，P=0.34);器械水平的複合終點[DoCE，包括心源性死亡、靶血管心肌梗死(TV-MI)及缺血驅動的靶病變血運重建(ID-TLR)]也沒有差異(6%對4.9%，P=0.16);單個指標全因死亡、所有心肌梗死、確定/可能的支架血栓、ID-TLR均無差異，提示在簡單至中等複雜的病變中應用AbsorbBVS的有效性及安全性毋庸置疑。

需注意的是，TV-MI在AbsorbBVS組高於CoCr-EES組(5.1%對3.3%，P=0.04)，與支架內血栓絕對數值較高(1.3%對0.6%)有關，盡管該差異無統計學意義(P=0.08)。進一步分析發現，BVS組支架內血栓主要發生在術後早期(30天以內)，而3個月後兩組支架內血栓發生率均很低。

Q4論壇報：2015年11月16日在線發表於《柳葉刀》(Lancet)雜誌的一項薈萃分析納入6項試驗(ABSORBChina、ABSORBⅡ、ABSORBⅢ、ABSORBJapan、EVERBIOⅡ、TROFIⅡ)、3738例隨機接受AbsorbBVS(n=2337)或CoCr-EES(n=1401)的患者，兩組隨訪1年靶病變血運重建發生率和靶病變失敗率相似，AbsorbBVS組確定或可能的支架內血栓形成風險升高(OR=1.99，95%CI=1.00~3.98，P=0.05，29/2309例對7/1382例)，置入支架後1~30天風險最高且差異有統計學意義。您如何看待這項研究中BRS的“血栓風險”?

徐波教授：針對支架血栓這一特定終點事件，此項薈萃分析僅納入3738例患者，尚不足以獲得確定性結果。例如，2014年公布的DAPT研究比較雙聯抗血小板治療12個月和30個月對藥物洗脫支架(DES)置入術後支架血栓風險的影響，按1：1比例納入9961例患者;旨在比較不同DES支架血栓形成風險的PROTECT研究則按1：1比例納入8709例患者。這提示，對於支架血栓這一小概率事件(DAPT研究支架內血栓發生率為0.4%~1.4%，PROTECT研究為1.4%~1.8%)，按1：1比例入組至少需要9000例左右患者才能提供足夠的統計學把握度，而Lancet雜誌此項薈萃分析僅按2：1比例納入3738例患者，明顯存在統計效力不足的問題。

此項薈萃分析增加了EVERBIOⅡ及TROFIⅡ兩項研究，而這兩項研究各自存在問題：TROFIⅡ研究對象為ST段抬高型心肌梗死患者，與其他4項研究的擇期PCI患者(ABSORBⅡ、ABSORBⅢ、ABSORBJapan、ABSORBChina研究對象為不同地區有1支或2支原發性冠狀動脈病變患者)不同;EVERBIOⅡ則僅評估了患者置入支架9個月後的終點事件風險，與其他研究(1年)也不一致。加入此兩項研究人為增大了研究對象的“分母”，這一“陽性結果”較難令人信服。

較早期支架血栓與介入操作相關因素(支架貼壁不良或擴張不充分、長支架置入、血管重構、血管夾層、發生慢血流及無複流等)及患者因素(高齡、合並疾病、急性冠脈綜合征直接支架置入、射血分數低等)相關性更大，超過器械本身因素。優化BRS介入操作手法並積累經驗、審慎選擇患者是未來我們應關注的重點。

Q5論壇報：作為ABSORBChina的核心研究者之一，研究過程中有沒有讓您意外或印象深刻的發現?

徐波教授：在ABSORB係列研究中，ABSORBChina研究有獨特的貢獻：第一，嚴格遵守入排標準，入組較ABSORBⅢ更規範;第二，提供了AbsorbBVS術後一年造影證據。臨床終點固然很重要，可以在大規模人群中獲得療效比較的結果;然而對於BRS這種新型介入器械，冠脈造影終點同樣具有重要意義。ABSORBChina是全球第一項以一年血管造影隨訪時病變節段內晚期管腔丟失為主要研究終點、具有足夠統計學把握度的隨機對照臨床試驗。

對比ABSORBChina和ABSORBJapan研究結果，腔內影像學的重要性令我感觸深刻。AbsorbBVS組在ABSORBJapan中有68.8%用血管內超聲(IVUS)或光學相幹斷層掃描技術(OCT)指導，而ABSORBChina中隻有1例應用腔內影像學指導介入操作，兩項研究中觀察到的BVS支架內和病變節段內的晚期管腔丟失確實存在差異。

Q6論壇報：BRS置入在操作方麵有什麼特點?新型介入影像學技術可發揮哪些作用?

徐波教授：麵對一種完全不同於傳統金屬支架的新器械，介入醫生重新探索其置入技術非常有必要。腔內影像學在病變評估、指導及優化支架置入、評估即刻置入效果、術後隨訪等方麵可發揮重要作用。

由於實踐經驗有限，對BRS置入“標準流程”或“係列套路”的摸索仍在進行中，包括腔內影像學指導下選擇支架、預擴張、後擴張等。BRS置入前應用腔內影像學技術判斷血管直徑、選擇合適尺寸的支架至關重要。由於BRS加壓擴張後的塑形能力不及金屬支架，因而選擇合適尺寸的支架更為關鍵，大血管放小支架“懸著”和小血管放大支架“拘著”都極不可取。

預擴張可獲得更好的管腔，提高支架通過性。ABSORBChina研究發現，金屬藥物支架組用等大球囊充分預擴張可獲得更好的晚期造影效果，而BVS組用等大球囊預擴張，加壓12atm以上可能加重血管內膜損傷，增加再狹窄程度和晚期管腔丟失。現在預擴張建議采用等大、非順應性球囊或特殊球囊(帶刻痕球囊、切割球囊或棘突球囊)，在擴大管腔同時無需過度加壓，以降低血管損傷。

支架置入後高壓球囊後擴張可使支架貼壁更充分，擴大管腔麵積，減少支架的彈性回縮，減少殘餘狹窄，有效預防近、遠期支架血栓形成。出於對BRS材質不如金屬支架結實的擔心，早期大家不敢高壓後擴張。一項應用OCT指導BRS置入的最新歐洲研究發現，對150μm厚的AbsorbBVS隻要選擇合適直徑尺寸的非順應性球囊，仍然可以用超高壓力後擴張，將支架嵌入血管壁，這是我們很樂於看到的結果，未來需要用更多數據證實和推廣這一理念。

此外應注意，需避免將第一代BRS置入極小血管。從薈萃分析看，相當比例的BRS支架血栓來自於ABSORBⅢ(AbsorbBVS組20/1301例對CoCr-EES組5/675例)。與預設方案嚴重不符的是，ABSORBⅢ研究納入了約19%的極小血管病變(參考血管直徑<2.25mm)患者，其血栓發生率明顯高於可接受範圍，顯然是AbsorbBVS組患者支架血栓風險升高的最主要原因。對於參考血管直徑<2.25mm的病變患者，未來可能需要慎用第一代BRS。

Q7論壇報：如何判斷BRS用於較複雜病變的時機已經成熟?

徐波教授：一種新器械在研發早期都會先試用於簡單病變，現在歐洲已將BRS適應證逐漸擴展到複雜病變，這是一個由易到難、循序漸進的過程。我的感受是，金屬藥物支架時代所關注的複雜病變介入治療技術，在BRS中可能並不會太重要，換言之，應用BRS不一定要追求如何治療最複雜的冠脈病變。

目前看從BRS受益最多的是年輕和前降支病變患者，尤其是需要給整條血管覆蓋金屬支架(fullmetaljacket)的患者，BRS可吸收特性為這類患者今後再次PCI或可能的搭橋手術治療提供了更好的血管條件。如果認同BRS血管修複理念，確認患者能從BRS中獲益更多，就不必太在意是不是複雜病變，因為我們的治療對象是病人，而非病變。

Q8論壇報：國內有幾款BRS產品已經開展人體試驗，初步結果令人滿意。您認為在當前的國際大背景下，國內BRS自主研發應把重點放在哪裏?

徐波教授：BRS國產化是一個非常重要的話題。目前我國針對BRS的研發並不落後於歐美國家，兩款國產支架Xinsorb和NeoVas的FIM研究結果令人滿意，較大規模的隨機對照試驗正在進行中。Xinsorb和NeoVas支架均攜帶雷帕黴素、具有PLGA(聚乳酸聚羥基乙酸共聚物)塗層。相較國外，我們更期待看到未來國產BRS在降低支架絲厚度和縮短降解周期上有所突破，誕生所謂的第二代BRS。

在完成滿足產品上市必需的臨床研究同時，我們應該在研究初期，提出有價值的科學問題和研究假說，設計嚴謹的試驗方案進行臨床驗證。期待有一天我們擁有真正超越國外BRS的創新成果。

臨床醫生在實踐中應用BRS有怎樣的體會?BRS係列研究是否體現了其發展曆程?敬請關注1月28日生物可吸收支架專題(下)。