優化藥物治療仍然是穩定性冠心病主要的治療方法，而微創的心髒支架術則已成為不穩定性冠心病(心絞痛、心肌梗死)的重要治療手段。心髒支架的發展經曆了第一代裸金屬支架、第二代藥物洗脫支架(DES)和第三代可降解塗層DES，目前已走進第四代完全可吸收支架(BRS)時代。

傳統的DES並非完美，其表麵塗覆永久聚合物塗層，可導致血管壁慢性炎症，成為晚期支架內血栓的重要誘因;而新型DES采用可降解聚乳酸塗層，最大程度減輕塗層對血管壁的影響，但支架梁仍長期遺留在冠脈內，潛在風險難以回避。因此，第四代藥物洗脫BRS應運而生。

AbsorbBVS支架由自然分解的聚乳酸材料製成，隨著時間的推移可溶解在機體中，使血管恢複更自然的功能與運動，並有望縮短長期抗凝。這一創新，代表冠心病治療模式的轉變，具有裏程碑式的重要意義。一項為期5年的前瞻性、非隨機ABSORB試驗，入選30例患者，一年的臨床研究初步顯示，Absorb新一代支架無血栓形成、無臨床驅動的靶病變血管重建，心血管不良事件僅3.3%。隨著AbsorbBVS的臨床推廣應用，目前其適應證不斷拓寬。

國產BRS的起步

國內，葛均波院士帶領團隊於2013年9月5日率先完成了首例自主研發的完全可降解聚乳酸Xinsorb支架的手術，標誌著我國心髒支架術第四次革命的到來。

2014年7月，“Xinsorb生物全降解冠脈雷帕黴素洗脫支架係統確診性臨床試驗”進入臨床。該研究所有入選病例必須符合相應標準，包括：年齡在18~75歲;有缺血證據;簽署知情同意書;單一靶病變或有兩處靶病變但分別位於兩支冠脈血管;自體冠脈靶病變，直徑狹窄≥50%，且小於100%，遠段血流TIMI≥1級;靶病變直徑≥2.75mm，且≤3.5mm，靶病變程度≤24mm。排除標準主要包括妊娠、哺乳、心源性休克、一周內的急性心肌梗死、6個月內有卒中、有出血高風險、對比劑過敏等。

該研究計劃入選受試者1000例：①隨機對照部分400例(試驗組和對照組各200例);②單獨使用試驗組600例。全國有23家醫院/心髒中心參與。筆者所在中心從2014年12月29日成功隨機入選第1例，截至2015年7月累計完成73例，其中男性38例，女性35例，平均年齡63歲。Xinsorb組38例，對照組35例;其中病變位於左前降支(LAD)31例，右冠狀動脈(RCA)26例，左回旋支(LCX)12例，LAD+LCX2例，LAD+RCA1例，中間支1例。

術後住院期間臨床隨訪，1例仍有胸痛，給予內科治療後好轉出院;1例絕經女性出現陰道出血，停用阿司匹林後好轉;2例出現與指引導管操作相關的冠脈夾層，不完全除外與支架推送相關，經補救性置入支架，患者均轉危為安。手術即刻成功率100%，支架置入效果滿意，隨訪至今未發現相關的不良事件。

病例簡介

患者，女，55歲。因反複胸悶1月餘，診斷“冠心病”收入院。高血壓10年，血壓132/80mmHg。心律齊，85次/分。

生化和輔助檢查

凝血酶原時間11.5s，D-二聚體0.18mg/L;穀丙轉氨酶20U/L;總蛋白71g/L，血尿素氮7.6mmol/L，肌酐59.7μmol/L，尿酸422.8μmol/L;空腹血糖5.5mmol/L。總膽固醇(TC)3.99mmol/L，甘油三酯(TG)3.77mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)0.79mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)1.78mmol/L;高敏肌鈣蛋白T0.003ng/ml，肌酸激酶同功酶(CK-MB)1.06ng/ml。

初步診斷

冠心病，心絞痛;高血壓病，3級，很高危;高甘油三酯血症。

治療

入院後給予積極的抗栓等術前準備，隨後及時進行冠脈造影(CAG)，結果顯示RCA粗大，近段斑塊，第二拐角後彌漫性狹窄80%~90%。左主幹正常，左前降支、左回旋支粗大，彌漫性動脈硬化，未見狹窄(圖1)。

PCI過程

指引導管選擇6FSAL1.0順利到位，指引導絲順利抵達RCA遠段。3.0mm×15mmSprinter球囊順利定位於遠段病變，16atm預擴張5s，殘餘狹窄<20%。選擇3.0mm×18mmXinsorb支架順利定位於遠段病變，16atm釋放支架，持續30s，支架擴張良好，無殘餘狹窄，不伴有夾層，遠段血流TIMI3級。隨後選擇3.0mm×15mmSprinter後擴張球囊順利定位於支架內，以16atm進行充分後擴張5s，支架擴張良好，無殘餘狹窄,不伴有夾層,遠段血流TIMI3級，最終結果十分滿意(圖1-2)。

圖1A

圖1B

圖1C

圖1冠脈造影：RCA中遠段90%左右狹窄(B)，置入Xinsorb支架後結果滿意(C)。

圖2 OCT檢查：支架貼壁良好(參見①至⑥)，可清晰顯示支架梁，其厚度約150μm。

臨床應用體會

1、靶病變充分預擴張。強烈建議選擇非順應性球囊1：1預擴張，殘餘狹窄必須小於20%。國內已有術者報告因低估病變嚴重程度，未完成充分的預擴張，兩次推送BRS時發生支架脫載，所幸處理得當沒有發生危險。

2、隨機分組：根據要求必須在完成充分的預擴張後才能進行。

3、後擴張是必須的，以保證支架完全貼壁：所選後擴張球囊的直徑不得超過Xinsorb支架直徑的0.25mm。

4、Xinsorb支架的保護套比較緊，撕開時必須格外小心。建議廠家進行技術革新以方便臨床應用。

5、使用前，BRS必須先在肝素化生理鹽水中浸潤。進入受試者體內之後，則應在血液中浸潤90s。

6、目前支架尺寸的選擇有限：直徑隻有2.75mm、3.0mm、3.5mm三種;長度有12mm、15mm、18mm、23mm、28mm五種。

7、支架釋放：10s內緩慢升壓至4atm，隨後在5s內上升至所需的壓力至支架完全展開，保持壓力30s。

8、BRS支架進入體內5分鍾不能順利到位時，必須撤出更換，請勿再次使用。

9、支架儲存：所有BRS必須存放在合適溫度的冰箱內，一旦斷電導致冰箱溫度過高，冰箱內的所有BRS都必須報廢。

10、BRS的臨床應用前景廣闊，但國內目前僅限於臨床研究階段，主要應用於穩定性冠心病患者和簡單的病變。相信，在不久的將來，BRS的臨床應用會更廣泛，使用也會更方便。

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