隨著介入心髒病學技術與器械的不斷進步和改進，多項國際、國內大型臨床研究結果公布，2015年介入心髒病學領域又取得一些新進展。本文簡要回顧在心髒介入以及介入相關藥物治療等方麵的重大進展及熱點問題，以期引發更多關注和思考。

        血運重建策略的評價與探討

        PCI還是CABG?

        左主幹病變2015年美國心髒病學會(ACC)年會公布了PRECOMBAT研究5年隨訪結果，將600例無保護左主幹冠脈病變患者隨機分為PCI組(接受西羅莫司洗脫支架)和冠狀動脈旁路移植術(CABG)組。兩組平均Syntax評分分別為26和24分。術後1年隨訪結果顯示，相較CABG組，PCI組主要不良心腦血管事件(MACCE)發生率並未明顯增加;隨訪5年發現，兩組MACCE發生率亦無顯著差異。因此，總體來說，對於無保護左主幹病變患者，PCI是除CABG之外的另一種可行方案;但具體到高危左主幹病變，還應綜合考慮多種因素製定最佳的血運重建策略。

        多支血管病變同樣公布於2015年ACC的BEST試驗結果表明，與依維莫司藥物洗脫支架PCI相比，對於多支血管病變患者采用CABG能降低心血管事件風險。BEST試驗共納入880例多支病變患者，隨機予以CABG或PCI治療。在主要複合終點(全因死亡、心梗或靶血管血運重建)方麵，CABG組低於PCI組。尤其是對於合並糖尿病的患者，從CABG中獲益更大。此外，PCI組再次血運重建和自發心梗發生率也明顯高於CABG組。

        中國證據為觀察和探討我國在處理多支病變和(或)左主幹病變策略的合理性，中國醫學科學院阜外醫院開展了一項多中心、前瞻性、登記研究――ChinaPEACE-3VD。共入選1267例經擇期冠脈造影確診為三支和(或)左主幹病變的患者進入為期1年的研究，評價其臨床預後和生活質量。結果顯示，CABG組1年主要不良心血管事件(MACE)發生率較低。對於不合理使用的PCI，其預後較CABG差;而對於有適應證的PCI，其預後與CABG相當。因此，應對患者進行個體化評價，並結合不同醫院內外科團隊的水平，選擇合理的血運重建策略。

        是否行完全血運重建?

        臨床中約40%~65%的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者存在多支血管病變(MVD)。作為近年來的熱點研究問題，STEMI急診手術中針對非梗死相關血管(non-IRA)的處理策略尚未達成共識。傳統觀點和指南不推薦對non-IRA行直接介入治療。2014年歐洲《心肌梗死血運重建指南》仍強調，對於無休克或無持續缺血的STEMI患者，應僅對梗死相關動脈(IRA)行PCI，若合並MVD的STEMI患者在PCI術後數天或數周內仍有缺血症狀，則考慮對non-IRA行分期血運重建(Ⅱa，B)。

        然而近年來，隨著經驗積累、手術時間縮短、介入器械改進及強效抗凝與抗血小板藥物的應用，急診PCI處理non-IRA的效果得到明顯改善。前期PRAMI及CvLPRIT試驗發現，完全血運重建患者死亡、非致死性再發心梗、難治性心絞痛或心衰風險比單純處理IRA明顯降低。

        新近的DANAMI-3PRIMULTI試驗在其入組患者中肯定了完全血運重建的優勢。隨訪2年，包括全因死亡、再梗死或再缺血所致血運重建等在內的主要終點風險顯著降低，完全血運重建可能對經選擇的MVD患者較為有效，並減少終點事件。但是，PRAGUE-13研究則發現，STEMI患者無論是否采用完全血運重建策略，其臨床預後相似，複合終點事件、死亡、再發心梗及卒中等兩組無統計學差異。這提示該領域仍需大型研究進一步證實。

        基於以上研究，2015年ACC/美國心髒學會/美國心血管造影與介入學會(ACC/AHA/SCAI)公布《STEMI患者直接PCI指南》，將直接PCI中完全血運重建推薦等級由Ⅲ上升為Ⅱb，同時指出部分STEMI患者可能從完全血運重建中獲益。需注意的是，對STEMI合並MVD的患者，仍需將臨床指南和患者自身狀況相結合，從而做出最適宜的決定。

        直接PCI常規血栓抽吸“無效”?

        2015ACC公布了TOTAL研究結果，10732例擬接受PCI的STEMI患者，隨機分至手動血栓抽吸聯合PCI組及單純PCI組。結果顯示，血栓抽吸未能減少STEMI患者180天的不良心血管事件，反而增加30天的卒中風險。

        2015年更新的《STEMI患者直接PCI指南》將常規冠脈血栓抽吸的推薦等級由Ⅱa變為Ⅲ，而將選擇性及急救性血栓抽吸的推薦等級變為Ⅱb，即效果尚不明確。

        盡管直接PCI術中常規血栓抽吸並不適宜，然而值得注意的是，在中國的臨床實踐中，STEMI患者早期抗凝、抗栓程度差(早期肝素化不達標)，術中多合並高血栓負荷，適時的血栓抽吸常可改善患者冠脈血流及臨床預後，但尚缺少大規模的臨床研究證實。此外，血栓抽吸的時機、技術方法以及術者經驗不同，臨床效果亦不盡相同。因此，我們不能僅憑借此研究完全否定血栓抽吸術，而應根據患者具體情況合理應用，發揮其有益的作用，減少並發症的發生。

        STEMI-PCI圍術期抗凝藥物進展

        普通肝素作為最常用的經典抗凝藥物，靜脈應用後起效迅速，可即刻抑製凝血反應，已廣泛應用於急性冠脈綜合征(ACS)患者及介入操作中，國內外指南將STEMI-PCI中肝素應用列為ⅠC類推薦。而近年來，比伐盧定作為直接凝血酶抑製劑逐漸應用於臨床，指南將其在STEMI-PCI中的應用列為Ⅱa類推薦。肝素與比伐盧定在STEMI-PCI患者血栓/出血方麵獲益與風險的比較目前仍存有爭議。

        已有的HORIZONS-AMI、ACUITY和EUROMAX等研究結果顯示，比伐盧定可降低行PCI的STEMI患者出血並發症的發生，但同時伴隨支架內血栓發生比例增高。在早期研究中，肝素組的用藥量較大，一般為100~140U/kg，這可能會增加潛在出血風險。而隨後的HEAT-PPCI研究將比伐盧定與中等劑量肝素(70U/kg)比較，結果表明，對於行直接PCI的STEMI患者，與普通肝素相比，比伐盧定未能降低出血並發症，同時增加了早期支架內血栓的發生。基於此，該試驗又引起了介入專家對比伐盧定安全性的質疑。

        之後的BRIGHT和MATRIX研究進一步對PCI術後繼續使用比伐盧定進行了評估。BRIGHT研究顯示，隨訪1年中，相比應用肝素(100U/kg，劑量偏大)，PCI後維持比伐盧定3小時可顯著降低患者出血發生率，且各組間MACE發生率相近，支架血栓的發生率未發現統計學差異。然而，恰恰相反的是，2015年公布的MATRIX研究則發現，PCI後延長比伐盧定的用藥時間並不能使患者獲益。另外，與肝素(70U/kg)相比，比伐盧定的使用並不能為患者帶來淨獲益。

        結合諸多臨床試驗結果，對於接受PCI的ACS患者，應給予肝素抗凝治療，即起始給予70~80U/kg，根據活化凝血時間逐漸調整肝素劑量，使其維持250秒以上即可。對於部分使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑製劑的患者，可適當減少肝素劑量。對於使用肝素後出現血小板減少或對肝素耐藥患者，可考慮使用比伐盧定治療。相比價格昂貴的比伐盧定，肝素價格低廉，且效果安全可靠，尤其適用於中國廣大STEMI患者，可降低其醫療費用。

        新型抗血小板藥物應用進展

        替格瑞洛無需經肝髒代謝，進入體內起效迅速，可與血小板強效、可逆性結合。2015ACC上公布了PEGASUS-TIMI54研究結果，替格瑞洛可減少心梗患者發病後1~3年內的心源性死亡、再發心梗或卒中風險，同時不增加非致死性顱內出血或致死性出血的發生率。

        研究納入21162例心梗發病1~3年內的穩定型冠心病患者，在聯合小劑量阿司匹林的基礎上，隨機分配應用替格瑞洛90mg、60mg或安慰劑，2次/日。隨訪3年，替格瑞洛組主要療效終點事件發生率明顯低於安慰劑組。應用不同劑量的兩組患者獲益相當，60mg組雖然抗血小板作用略差，出血、呼吸困難和停藥的發生率卻相對較低。因此，對於既往有心梗病史的穩定型冠心病患者，服用阿司匹林聯合替格瑞洛(60mg，2次/日)可能相對更好地平衡獲益和風險。

        前臂微創化介入治療：橈/尺動脈再認識

        2014年《中國心血管病報告》顯示，我國經橈動脈入路(TRI)行PCI的比例已高達88.41%，有些中心甚至達95%以上，明顯高於歐美醫療同等級別中心。可見，我國經橈動脈介入技術目前已走在歐美國家前列，在一定程度上體現著我國冠脈介入治療技術的特點與優勢。

        中日合作的DRAGON研究評價了經股動脈入路(TFI)和TRI行冠狀介入治療的安全性和有效性。研究共入選2042例患者，結果顯示，術後7天TRI組嚴重出血的比例低於TFI組，而隨訪1年TFI組MACE發生率高於TRI組。

        同樣旨在評價TRI和TFI的MATRIX研究表明，對於ACS患者，TRI組不良事件(包括全因死亡、心梗、卒中和嚴重出血等)發生率明顯低於TFI組。

        以上研究結果均證實了TRI的有效性及安全性，TRI介入治療不僅具有血管入徑優勢，還可提高PCI整體治療獲益。然而，仍有部分患者由於橈動脈解剖變異、血管扭曲、鈣化、二次造影局部皮下硬結、血管閉塞、痙攣等多種因素無法將橈動脈作為穿刺血管，此時，術者可改經尺動脈入路行前臂微創化冠脈介入操作。已有臨床研究表明，與經橈動脈相比，經尺動脈行介入手術患者臨床療效、MACE事件以及局部血管並發症的發生均無顯著差異。對於尺動脈優勢的患者，經尺動脈入徑行介入治療安全可行，可以作為前臂動脈冠脈介入治療的入徑選擇之一。

        當處理左主幹末端病變、真性分叉病變、慢性閉塞病變等高危複雜情況時，常常要求指引導管具有較大內徑(7Fr)，能夠至少容納兩根以上指引導絲及兩套球囊或支架輸送係統，同時提供較強的支撐力以保證手術的安全和成功。然而，國人橈尺動脈內徑資料顯示，僅有59%的男性及25%的女性其前臂動脈內徑大於7Fr指引導管外徑，因此直觀上前臂動脈很難允許應用7Fr導管行冠脈介入治療。

        為解決該技術難題，國內專家首次提出前臂血管的“彈性參數”概念，即在擴血管藥物的作用下，前臂血管可明顯擴張，管壁張力降低，順應性增大，血管痙攣的發生率明顯減少，可容納直徑大於血管直徑的鞘管和導管置入。2015年中國介入心髒病學大會(CIT)有關於7Fr導管有效性和安全性的臨床研究報告，將經橈動脈冠脈造影示分叉病變行PCI的患者隨機分為6Fr導管組和7Fr導管組，7Fr導管組在應用血管擴張藥物的前提下，前臂橈/尺動脈血管內徑擴張，易於指引導管通過。相比6Fr導管組，應用7Fr導管的患者血管並發症並未增加，且手術時間縮短，值得在PCI經驗較豐富的介入中心加以推廣。