1種新藥，6項試驗

曆數抗心衰治療的得與失

拭目以待：FDA批準Entresto上市2015年7月，美國食品藥品監督管理局(FDA)批準新型抗心衰藥物Entresto上市。Entresto包含纈沙坦和腦啡肽酶抑製劑sacubitril，臨床試驗時被稱為LCZ696。該藥獲批主要基於PARADIGM-HF及PARAMOUNT試驗。PARADIGM-HF試驗納入射血分數降低的心衰患者(NYHAⅡ-Ⅳ)8442例，LCZ696組心血管死亡和因心衰住院發生率顯著低於依那普利組。PARAMOUNT試驗納入射血分數保留的心衰患者301例，與纈沙坦組相比，LCZ696組NT-proBNP降低23%。

Entresto被批準上市令人印象深刻和振奮人心。近年來，在探索新的心衰治療靶點的過程中經曆了諸多失敗。ASTRONAUT及ALTITUDE研究顯示，在心衰及糖尿病患者中，腎素抑製劑阿利吉侖未能有效降低死亡率及心衰再入院率。2015年美國心髒學會(AHA)年會上公布的NEAT-HFpEF研究提示，射血分數保留的心衰患者中應用單硝酸異山梨酯治療後活動水平降低，不能改善6分鍾步行距離、生活質量及Pro-BNP水平;同年11月，《美國醫學會雜誌》(JAMA)發表的SOCRATES-REDUCED試驗顯示維利西呱未能有效降低慢性射血分數降低心衰患者Pro-BNP水平。擴心病患者福音：左室功能與結構可以恢複!Merlo及同事對接受循證藥物治療的擴張型心肌病患者進行8年隨訪，評估左室功能和結構的恢複情況。20個月時，有15%(63/408)患者的左室功能恢複。在其後的長期隨訪(103±9個月)中，這些左室功能恢複的患者中60%(38/63)左室結構和功能得到持續改善，無心髒移植的生存率明顯提高。這項研究對於心衰患者是真正的好消息，因為心衰一直以來被認為是不治之症。然而我們應注意，經藥物治療後初始病情穩定的患者中，有超過30%在長期隨訪中出現惡化，其機製有待進一步研究。室性早搏危害大：增心衰及死亡風險2015年7月《美國心髒病學會雜誌》(JAmCollCardiol)雜誌發表的一項隊列研究顯示，室性早搏與左室射血分數(LVEF)降低、心衰事件及死亡率增加相關。研究納入1139例LVEF正常且無心衰病史的受試者，根據室性早搏頻率分為4組。與室性早搏頻率最低組相比，最高組5年中LVEF降低的風險增加3倍，充血性心衰風險增加48%，死亡風險增加31%，室性早搏相關心衰風險為8.1%。表明室性早搏與普通人群心衰有重要關係，並增加死亡率，通過減少室性早搏可能降低心衰和死亡風險。

心衰合並糖尿病患者的更優抉擇：EMPA-REGOUTCOME研究

2015年歐洲糖尿病學會(EASD)年會公布了EMPA-REGOUTCOME結果。研究納入2型糖尿病合並心血管病患者7028例，2型鈉離子葡萄糖同向轉運體(SGLT-2)抑製劑恩格列淨組複合心血管事件發生率低於安慰劑組(10.5%對12.1%);恩格列淨組心血管死亡率顯著降低(3.7%對5.9%，相對風險減少38%)，全因死亡率顯著降低(5.7%對8.3%，相對風險減少32%)，心衰再住院率顯著降低(2.7%對4.1%，相對風險減少35%)。因此，恩格列淨為心衰合並糖尿病患者降糖帶來更多有利選擇。細胞治療方興未艾：REVIVE試驗2015年7月，《幹細胞轉化醫學》(StemCellsTranslMed)雜誌發表了REVIVE試驗結果，為心衰細胞治療領域再添新證據。REVIVE試驗是Ⅱ期臨床試驗，入組患者60例，隨訪1年。結果顯示幹細胞療法使非缺血性心衰組LVEF由25.1%增加至31.1%，缺血性心衰組左室射血分數由26.3%增加至31.1%。

該結果讓我們對目前正在進行的其他多項幹細胞治療試驗充滿期待。基因治療折戟沉沙：CUPID係列研究CUPID研究使用重組腺相關病毒1型載體搭載肌漿內質網鈣ATPase2a轉基因(AAV1-SERCA2a)，通過直接冠脈內注射方式治療晚期心衰，旨在判斷不同劑量AAV1-SERCA2a的有效性及安全性。隨訪1年後，AAV1-SERCA2a高劑量組心功能改善(6分鍾步行距離)明顯優於安慰劑組;隨訪3年末，主要不良心血管事件發生率(包括再發心梗、心衰惡化、心衰再入院、心源性死亡等複合事件)顯著低於安慰劑組。

基於CUPID研究結果，研究者隨即進行了樣本量更大的CUPID-2b研究，結果於2015年9月在第19屆美國心衰學會(HFSA)年會上公布。CUPID-2b研究納入晚期心衰患者250例，但初步結果令人驚訝――AAV1-SERCA2a組與安慰劑組相比，主要終點事件及次要終點事件方麵均未發現明顯獲益。CUPID-2b研究為晚期心衰基因治療籠上陰霾，提示晚期心衰基因治療不能盲目樂觀。遠程監測霧裏看花：OPTILINK-HF試驗自從2014年IN-TIME研究提示心衰患者通過置入設備[埋藏式心律轉複除顫器(ICD)或心髒再同步治療除顫器(CRT-D)]進行遠程監測可顯著改善臨床預後以來，置入設備的遠程監測功能日益受到關注。

但2015年9月，歐洲心髒病學會(ESC)年會上公布的OPTILINK-HF試驗結果卻令人意外。該研究納入1002例置入ICD的心衰患者，隨訪18個月。結果顯示，遠程監測功能接通組與關閉組相比，患者的全因死亡及心血管事件複合終點發生率無明顯差異。

OPTILINK-HF試驗提醒我們，目前心髒置入設備遠程監測功能的臨床應用還麵臨諸多問題及障礙。

我們這一年

2015年，中華醫學會心血管病分會心衰學組工作總結如下。

①積極推動《中國心力衰竭診斷與治療指南2014》、《中國成人感染性心內膜炎預防、診斷和治療專家共識》的合理解讀和規範運用，並把《中國成人感染性心內膜炎預防、診斷和治療專家共識》在國外進行發表。②組織召開心血管疾病藥物治療高峰論壇、心衰年會等學術會議，積極開展研討會，旨在提高基層及青年心血管醫師的心衰管理能力。③針對基層及全科醫生開展“心血管疾病合理用藥指南”、“中華心血管疾病規範化防治”項目。④撰寫《心力衰竭治療藥物的合理應用指南》、《心力衰竭規範化防治――從指南到實踐》，將於2016年出版。⑤完成國際多中心心衰注冊研究(QUQLITY)的中國患者入組、隨訪工作，並進行數據初步分析，反映了目前心衰藥物治療中存在的諸多問題。⑥繼續推動中藥在心衰治療中的循證醫學之路。

心衰防治工作任重而道遠，未來心衰學組將繼續在全國大力推廣心衰規範化治療。

展望

未來，心衰治療將更關注心衰患者的整體綜合管理、再生醫學(如幹細胞治療、基因治療、組織工程等)、心衰的預防和康複等領域。2016年，ESC新版急性和慢性心衰指南的更新、以及將首次在中國召開的世界心衰大會，值得期待。