為什麼要發表聲明?

        心血管疾病是美國女性及男性死亡的頭號原因。但是，女性患者首次心肌梗死的1年和5年死亡率分別為26%和47%，明顯高於男性(分別為19%和36%)。女性心血管疾病更多表現為非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、非阻塞性冠狀動脈疾病、自發性冠狀動脈夾層或冠狀動脈痙攣，在接受血運重建治療後，住院時間更長，住院死亡率更高，出血並發症更多，出院後30天內再次住院率高達30%。然而，在過去10年，女性心血管疾病死亡率已經明顯降低，這部分歸功於對女性群體及心血管危險因素意識的增加以及冠心病循證醫學治療的應用。

        在此背景下，2016年1月25日美國心髒學會(AHA)在全麵回顧433篇相關文獻基礎上，首次對女性急性心肌梗死(AMI)做出科學聲明[在線發表於《循環》(Circulation)雜誌]，全麵綜述了AMI女性患者的臨床表現、病理生理學特征、治療和轉歸的現有證據，提出了未來的研究方向，這篇重要聲明對我國的臨床實踐和研究同樣具有借鑒意義。

        目前對女性急性心肌梗死的認識

        病理生理學特點

        斑塊破裂、斑塊糜爛和鈣化結節是血栓性阻塞導致AMI的3大血管事件。雖然斑塊破裂與76%男性的致死性心肌梗死有關，但是僅與55%的女性有關。而斑塊糜爛則更多見於年輕女性，這可以解釋為什麼年輕患者和女性更多見無冠狀動脈閉塞的心肌梗死。斑塊糜爛與27%的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和31%的NSTEMI有關。女性和絕經前狀態是預測斑塊糜爛導致冠狀動脈血栓性病變的2個危險因素。

        與男性比較，女性冠狀動脈痙攣患者年齡更大、較少吸煙、較少有嚴重冠狀動脈疾病。與老年女性比較，年輕女性冠狀動脈痙攣患者的5年生存期明顯縮短。

        自發性冠狀動脈夾層更多見於女性，對於缺乏典型動脈粥樣硬化危險因素但表現為急性冠脈綜合征(ACS)的年輕女性，應當考慮自發性冠狀動脈夾層。

        心血管危險因素

        與男性比較，大量吸煙、2型糖尿病、抑鬱和其他心理危險因素對女性的影響更大。吸煙是女性發生心肌梗死的單一最重要的危險因素，是<55歲女性患者發生心肌梗死的頭號原因，增加發病風險7倍。高血壓病與女性發生心肌梗死關係更密切。總膽固醇和低密度脂蛋白水平升高與中年女性的心源性死亡關係更密切。高密度脂蛋白和甘油三酯水平降低是女性發生冠心病的一個強力預測因素。

        肥胖是女性發生AMI的重要危險因素，其發病風險增加3倍。年輕女性代謝綜合征患者與發生心肌梗死的風險密切相關，其發病風險增加5倍。合並糖尿病的女性發生冠狀動脈事件風險高於男性，是年輕女性發生ACS的一個強力危險因素，其發病風險增加4～5倍。

        心理因素和情緒緊張尤其影響女性缺血性心髒病的發生和發展。與男性相比，女性患有糖尿病、抑鬱症和既往接受經皮冠脈介入治療(PCI)的比例更高。女性發生抑鬱的比例是男性的2倍，是發生心肌梗死或心源性死亡的重要危險因素，至少增加發病風險50%。

        臨床表現

        女性心肌梗死患者通常表現為非典型的胸痛和心絞痛等危症(例如呼吸困難、乏力、疲倦和消化不良)，導致誤診、血運重建治療延遲和心肌梗死後死亡比例更高。

        治療

        女性STEMI患者的血運重建治療同樣包括溶栓治療、介入治療和外科搭橋治療。由於女性高齡、糖尿病、高血壓病和心力衰竭合並率高，接受溶栓治療後的並發症發生率和死亡率高於男性。雖然直接PCI較溶栓治療有諸多優點，但是女性接受直接PCI的住院死亡率仍然高於男性，非中樞係統出血發生率較高。接受急診外科搭橋治療的女性患者往往年齡較大、合並性疾病較多，因此住院死亡率風險升高，術後腎功能不全、神經係統並發症和術後心肌梗死增多。

        女性NSTEMI患者可從血運重建中獲益，但更易發生出血、心力衰竭、休克、再次心肌梗死、卒中和再次入院。接受外科搭橋治療的女性患者術後更多地需要接受升壓藥物治療、主動脈球囊反搏術、呼吸機支持、透析和輸血。

        女性患者實施抗血小板和抗凝治療的獲益與男性相當，但是出血風險升高。應用β受體阻滯劑和他汀類藥物的獲益也與男性相當。對於合並無症狀的心衰女性患者，應用血管緊張素轉化酶抑製劑或血管緊張素受體拮抗劑治療並未獲益。此外，大約80%的患者在發生心肌梗死後並未參閱心髒康複訓練。

        並發症

        女性患者更多發生出血並發症、機械性並發症和心衰。與男性相比，接受抗血小板和抗凝治療的女性患者住院期間發生出血性並發症的風險升高43%，接受PCI後住院期間的嚴重出血(穿刺部位出血)發生率明顯升高，因而增加死亡率。接受溶栓治療的女性患者顱內出血發生率明顯升高。

        女性心肌梗死患者更容易發生心源性休克，與女性患者年齡較大以及較多合並糖尿病、高血壓病和心衰有關。女性患者發生急性二尖瓣關閉不全的風險升高。老年女性和不吸煙女性發生室間隔穿孔的風險升高。遊離壁破裂和心髒壓塞更常見於女性，與年齡大、前壁心肌梗死和溶栓治療延遲有關。此外，女性患者發生房顫和緩慢性心律失常的風險升高。

        問題與展望

        聲明列舉了目前對於女性AMI認識不足的9個方麵：①與男性相比，什麼原因導致年輕女性ACS的死亡率升高?②什麼是女性心肌梗死患者發生動脈粥樣硬化的獨特病理生理學表現?③如何有效縮短女性的治療延遲?④導致女性心肌梗死患者機械性並發症的機製是什麼?如何有效預防這些並發症?⑤影響心肌梗死發生和康複的心理因素的機製是什麼?⑥什麼是改善女性心血管健康行為的最有效幹預措施?⑦對女性冠心病發生和發展的生物學、病理生理學和心理學的影響因素有哪些?⑧在女性心肌梗死患者的診斷和治療中，減少民族和種族差異的最有效措施是什麼?⑨性別差異在應用循證指南預防和治療女性心血管疾病過程中，可改變的因素是什麼?

        聲明特別提出了10個改善女性AMI患者療效需要優先解決的問題：①提高女性、醫療機構、公眾和政府部門對心肌梗死風險、性別相關症狀與臨床表現的認識;②評估遺傳與環境因素在預測女性早發冠心病中的價值;③評估心理及社會危險因素(如抑鬱、壓力感受、婚姻衝突、焦慮、社會支持等)對心血管疾病發生和發展的影響;④改進診斷和治療女性冠狀動脈痙攣、自發性冠狀動脈夾層和微血管障礙冠心病的方法;⑤為ACS患者及伴侶提供出院前的性谘詢;⑥提高二級預防藥物的治療率，並特別強調醫生與患者對指南的依從性;⑦實施有效的心理治療以減少障礙，提高對指南建議的依從性，提高生活質量;⑧開發和評估女性患者發病後新的、個體化的二級預防策略，用移動技術、同伴支持、健康教練、社區衛生工作者和遠程醫療替代在醫院實施的心髒康複計劃;⑨開發和評估有效的一級和二級預防行為及幹預措施，這些措施要通俗易懂，適合於各種臨床和社區環境;⑩製訂在心血管疾病臨床研究中增加納入所有年齡女性的策略，提高強製性納入率，要求按性別分層來報告數據。

        對我國臨床實踐的啟示

        從美國在過去32年的相關研究和臨床實踐結果來看，至少可以得到兩個結論：①女性AMI患者的臨床表現、病理生理學特征、治療和轉歸尤其特殊，不能完全與男性患者同等對待，應當加以重視;②雖然有上述特殊性，如果嚴格按照指南建議來進行診斷和治療，女性患者同樣獲益，但是獲益不及男性患者，因此需要加強諸多方麵的研究。

        目前，上述各個方麵的中國數據非常缺乏，我國亟需全麵開展相關的臨床研究，以指導臨床實踐。AHA的這一聲明無疑會給我們提供很多啟示。

        ■鏈接

        臨床指南(Clinical Guidelines)是以循證醫學為基礎，由專業學術組織撰寫，針對特定臨床問題，經係統研究後製定發布，用於幫助臨床醫生和患者做出恰當決策的指導性文件。科學聲明(Scientific Statements)旨在提高醫學專業人士對疾病病因、預防、檢查與治療相關前沿科學知識的認識，反映了業內領軍專家學者的共同認識。在循證水平上，臨床指南最高、專家共識其次、科學聲明最低。(顏紅兵教授補注)